病人究竟有沒有辦法做選擇？：《The Logic of Care》 書評

儘管這篇書評可以說是對Mol所提出的諸多概念讚譽有加，然而在文末作者還是忍不住要批評Mol愧對自己在處理政策議題上的學術專業。他認為Mol在本書中對於龐雜的商業政策維持著一個「安全的距離」，因此她便無法企及選擇邏輯的起因，而她所提出的照護邏輯也將無法放在國家健康體系這樣的規模下建立起來。

在另一篇由Moira Kelly所寫的書評中，作者認為Mol將選擇邏輯和照護邏輯加以比較，並不是為了找出定義或提供「好照護」所面臨的問題，而是為了顯現出在處理疾病時，照護邏輯的功用為何，並以深思熟慮的方式揣想還有什麼事需要被思考。這種取徑的價值，在於它讓讀者得以從起點開始分析照護的問題，更重要的是，它幫助我們辨識出針對如何處理疾病這件事，我們該問哪些問題。

Kelly在書評中將Mol所提出，選擇邏輯將會欺騙而非解放病人的論點與其他學者所做的婦女乳癌研究相對照，並讚許Mol清楚地示範了病人在選擇邏輯上所面臨的困境。她在書評的最後表示，Mol的分析引發她思考常識性地將照護與女性工作相連結的議題。Kelly認為書中雖然沒有直接討論，但是Mol所描述的那種照顧工作相對容易被隱藏起來的性質，將可與當代西方社會中，隱微但持續的性別不平等相提並論。而這與我們認為照護具備多少價值的問題有關。

對於Stilgoe和Kelly對本書所抱持的正面評價，我大致同意，而這些也是我認為這本書最有價值和深具啟發性的部分。另外對於Stilgoe所提出，關於Mol對處理商業政策議題保持著安全距離的批評，我雖然可以理解Stilgoe提出這種批判的用心，但還是忍不住要站在Mol的立場提出小小的反駁。由於照護是人與人、人與物、人與環境之間親密的互動，因此在分析的層次上難免陷入微觀，而很難提出具國家健康政策尺度的批判。當然巨觀層次的分析還是很重要，只不過那或許就不在Mol這本書所試圖探討的重點範圍內。

臨床反思

在這本書中，Mol將選擇邏輯與照護邏輯相對比，對我來說突顯的是「病人究竟有沒有辦法做選擇？」的問題。在以商品市場的買賣關係為出發點的選擇邏輯中，買賣雙方的權力義務關係對等，並且有清楚地「銀貨兩訖」的界線區分。然而醫病之間在知識與資源不對等的情況下，其權力關係往往是嚴重地失衡。再加上疾病是一進展的過程，充滿不確定性，因此也很難畫出明確地界線。在臨床工作上，對於因相同問題而反覆入院的病人，我們常常很容易直觀地將其認定為缺乏自制力或是不願意配合，卻往往忽略了這些人除了生病之外，還必須時時兼顧「生活」。

讓我們再回到文章一開始王先生所面臨的情境。一位罹患糖尿病的計程車司機，由於三餐進食的時間不規律，為了避免因服藥後來不及吃飯導致低血糖的情況發生，他很有可能就選擇不規則服藥。在這種情況下，我們與其說是病人自己「選擇」了不願意吃藥，倒不如說是現實生活的無奈迫使他不得不在健康與經濟的考量上做出退讓。退讓的結果便是他時常可能因為血糖缺乏控制導致酮酸中毒而反覆入院。

假如照護這位病患的醫護人員還是只以服藥遵從性不佳來將他認定，便極有可能忽略了事件背後這段「討生活」的脈絡而無法真正改善病人的問題。但如果我們能夠從照護的邏輯出發，體認到病人的疾病和生活是緊密地交織在一起，我們便有可能為病人調整血糖用藥，把短效的藥物改成長效劑型，將病人每天必須服藥的次數減少為只剩出門工作前的那一次。

總的來說，既然所有的醫療處置都是為了解決問題（儘管並不是所有問題都有辦法被「解決」），那麼在資源和人力皆有限的前提下想達到最佳的效果，「照護即生活」或許就成了醫療從業人員必須時時刻刻謹記在心的行事準則了。

參考資料

• 劉梅君（2008）〈走向「商品化」的醫療服務〉。成令方、傅大為、林宜平（編）《醫療與社會共舞》，152-159。臺北：群學。
• Kelly, Moira. (2009). The logic of care: health and the problem of patient choice‐by Mol, A.Sociology of Health & Illness, 31(4), 618-619.
• Mol, Annemarie. (2008). The logic of care: Health and the Problem of Patient Choice.Routledge.
• Stilgoe, Jack. (2008). Handle with care. The Lancet, 371(9631), 2163-2164.

附註

[1] 此為醫護人員之間的「行話」，意指做兩種不同種類的抽血檢驗，分別可得知體液電解質、血色素、感染指數⋯⋯等基本血液檢驗變化。
[2] 即靜脈血氧分析，在此情境中為判斷病人是否產生酸血症之用。
[3] 糖尿病引起之酮酸中毒（Diabetic Ketoacidosis)，簡稱DKA，是一種常見的高血糖急性併發症。

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