復興基隆河空難報告出爐:人為釀禍,組織疏失是根本因素

復興基隆河空難報告出爐:人為釀禍,組織疏失是根本因素
Photo Credit:Reuters/達志影像

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復興航空基隆河空難調查報告出爐。飛安會提醒,大部分飛航事故雖可能起始於個人行為,但根本原因通常來自組織因素,希望調查報告公布後,外界不要再追究機師個人責任。

去年二月的復興航空基隆河空難調查報告今(30)日出爐,飛安會調查結果顯示,由於駕駛運作誤關正常的發動機,同時未遵守飛航程序,加上飛航組員溝通不良,復興航空訓練駕駛員的程序也不和公司規範,一連串失誤才肇成悲劇。

復興航空GE235 104年2月4日墜落在北市南港區基隆河段,造成機上乘員43人死亡、15人輕重傷,以及地面2人受波及。

自由報導,飛航安全調查委員會30日發佈最終調查報告指出,駕駛主螢幕右上方有動力輸出儀表,顯示二號引擎指針已經歸零,一號則比正常動力多輸出一成,並以黃色醒目標示,且左側文字也以紅字顯示「ENG 2 OUT」,結果正駕駛卻關一號引擎,最終導致憾事發生。

飛安會主委王興中說,不能據此判斷正駕駛完全沒看主螢幕,但可論定螢幕上的資訊正駕駛「並未接收到」。

飛安會表示,副駕駛曾要求CROSS CHECK(交互檢查),但正駕駛仍分三次逐次收油門動力,直到一號引擎動力全失。

自由報導,調查報告中發現的肇事九大原因如下:

1.二號發動機自動順槳單元內部焊接點瑕疵。

2.二號發動機順槳單元與扭力感測器之間歇性訊號不良造成自動起飛動力控制系統(ATPCS)無法在起飛期間保持作用,並使得二號發動機自動順槳。

3.飛航組員發現ATPCS燈號未亮(備勤應亮起)未放棄起飛。

4.復興航空未將「ATPCS燈號未亮必須放棄起飛」明確規範。

5.二號發動機自動順槳後,飛航組員未能辨識推力系統故障的原因,將正常的一號發動機關機。

6.飛航組員未能遵守單發動機熄火程序。

7.失速警告發聲後未能正確反應。

8.飛航組員未能即時發現雙發動機已經失效,重新啟動予以改正,發現空中雙發失效後,已經低於安全高度失速。

9.飛航組員未能有效溝通危害航班安全。

聯合報導,飛安會指出,正駕駛對於起飛階段的單發動機失效處置,「可能需要多一點的訓練」,認為復興若有適當保存訓練記錄,「或許還有機會檢視正駕駛的緊急處置能力」。

飛安會指出,根據訓練記錄,正駕駛在處置不正常、緊急狀況時「一直有困難」,包括起飛階段單發動機失效、以及單發動機操作,「但復興未有效有效地處理正駕駛此一明顯又迫切的飛安風險」。

ETtoday報導,飛安會認為,復興航空未遵守公司本身程序,以執行事故操作駕駛員升任正駕駛員的選拔與訓練作業,也未發現升訓過程不符公司規範。飛安會執行長王興中說,大部分飛航事故雖可能起始於個人行為,但根本原因通常來自組織因素,希望調查報告公布後,不需要再追究機師個人責任。

飛安會也對復興航空提出5點建議改善,包含應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範,當ATR72-600型機之自動起飛動力控制系統未如規定在備動狀態時,飛航組員須放棄起飛的公司政策。另外,復興應徹底檢視飛航組員的訓練計畫及改進公司內部品保監督及稽核流程,也要評估公司內部安全文化,以了解安全績效不佳原因,尤其是重複發生不遵守程序的狀況。

中央社報導,復興航空總經理劉東明對此表示,目前所有航班管理都透過FOQA(飛安資訊分析系統)檢視分析,原企業安全部門擴編人力、提高組織層級,再透過空中巴士原廠定期駐點提供訓練,飛航品質監控系統可靠度已達99.8%。

劉東明說,復興現在也會嚴加懲處未遵守SOP(標準作業程序)的機師,並透過技術審議會與紀律審議會雙機制,必要時予以淘汰。

此外,復興航空也已陸續邀請世界飛安基金會、空中巴士原廠安全團隊、以及歐洲必維國際檢驗集團(Bureau Veritas Group)等三大國際級單位駐點指導,全力協助復興航空精進飛安。

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