為何醫師聽到這「兩個字」就不開心? 淺談健保核刪制度

為何醫師聽到這「兩個字」就不開心? 淺談健保核刪制度
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我們想讓你知道的是

擦傷施打破傷風疫苗,被核刪;急性胰臟炎,刪掉診斷的依據;把止痛藥當成抗生素刪掉;把不會傷腎的止痛藥,說有腎毒性所以刪掉。 還有很多很扯的例子,所以核刪案件常被同仁戲稱是 「工讀生選的」 或是 「電風扇吹的」 ,就是表達有些核刪有多麼誇張與不合理。

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文:林俊龍醫師

說起這個核刪,十個醫生聽到大概有九個都會火大。但是到底核刪是甚麼東西,非醫療界的應該都搞不清楚,可是這個問題其實和大家都有切身相關,因為核刪已經會影響醫師採取的醫療行為,也就反映到大家身上。

以下嘗試解釋一下核刪這個制度,讓大家瞭解一下為什麼醫師會這麼不爽。

簡單來說就是:黑箱作業,意圖白吃。

為什麼會有核刪?
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Photo credit:林俊龍
人民付錢給健保署投保,健保署把給付金額給醫療機構。

要了解核刪制度,要稍微理解一下健保署與大家的關係。簡單的說大家繳健保費給健保署,然後去健保醫院或診所看病,只需要繳部分負擔,不用全額自費。而醫院運作需要成本,人事,耗材,機器都要花錢,除了大家看病付錢以外,醫院會以看診行為的點數跟健保署申請給付。

比如說:我今天幫病人做了一次電腦斷層,依規定是六千點,所以結算的時候醫院會跟健保署要六千點的給付金額,大約是四千八百元(早年 1 點 = 1 元,近年來點值約剩 0.8 元)。

從這裡就會衍生出一個小問題,如果有醫師故意做一堆高價檢查,跟健保署申報一堆高額給付來衝收入怎麼辦?因應這個問題,產生出來的就是「核刪制度」,即一般我們聽到的「健保醫療費用審查制度」。也就是健保署會去審查醫院的申報資料,若是覺得有些醫療行為是不需要的,多做的,健保署就會把這筆給付刪除,不付錢給醫院,這就是核刪。(不給付是一回事,更誇張的是核刪還會被放大回推,醫院會被額外罰錢)

醫師為什麼對核刪這麼的不爽?

核刪制度本意是用審查機制來管控醫療支出,避免浮濫檢查,確實類似的制度是有存在的必要。但是為什麼大部分的醫師會對核刪這麼的不爽?主因就是出在常常被刪的莫名其妙。有多莫名呢?例子其實非常多,舉幾個來給大家笑一下。

擦傷施打破傷風疫苗,被核刪。

急性胰臟炎,刪掉診斷依據-Lipase(胰臟酵素)的檢驗項目。

把止痛藥當成抗生素刪掉。

把不會傷腎的止痛藥,說有腎毒性所以刪掉。

還有很多很扯的例子,所以核刪案件常被同仁戲稱是 「工讀生選的」 或是 「電風扇吹的」 ,就是表達有些核刪有多麼誇張與不合理。

而且這些事情不講大家還不會知道,健保署當然更不會主動公告。於是官署一方面告訴大家健保對很多醫療行為都有給付,但是背地裡用核刪來扣給醫院的錢,就像是意圖要來白吃白喝一樣,因此讓醫師都相當不滿。

那有其他好方法嗎?

目前在十月將要試辦的的「核刪具名制」就是一個解決方法。當然真要改的話方法也還不少,不過相對複雜許多。

醫師做檢查與治療捉襟見肘,可能使醫師技巧性迴避病情較複雜的病人,使得醫療人球增加,就醫品質下降。亂刪加上放大罰款,使經營者虧錢,變相轉嫁到醫師身上,形同減薪。時間一久,迫使能做自費的醫師轉向自費市場,於是民眾就醫負擔反而增加。無力負擔的只好被迫更換看診醫師,增加就醫的不便。

整個健保制度出了非常大問題,核刪這件事只是其中之一,具名審查也不是萬靈丹,它只是改善整個制度的一小塊拚圖。

目前的核刪制度是需要改變的,藉著這次機會希望讓大家多認識一下這個不合理的規定,改變現狀,才有機會讓醫療環境變得更好!

本文獲林俊龍醫師授權刊登,原文發表於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:楊之瑜

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