人體器官市場的哲學思辨(下)︰受監管的有償器官捐贈,又是否合適?

人體器官市場的哲學思辨(下)︰受監管的有償器官捐贈,又是否合適?
Photo Credit: Tatan Syuflana / AP Photo / 達志影像

我們想讓你知道的是

每年有不少病人等候器官移植,卻在等到之前已經死去。有人認為把人體器官市場化,可以解決器官短缺的問題。這種想法自然引起爭議,本文旨在整理支持反對雙方的理據。

*前情提要:人體器官市場的哲學思辨(上)︰如何區分自由和強迫?

事實上,愈來愈多支持器官買賣合法化的論者與哲學家,都認為市場不應該自由放任,需要受到監管,譬如賣方必須知情同意,不涉及強迫、做完手術後得到充分護理照顧。

第二種形式的交易市場︰有償器官移植制度

生物倫理學家John Harris與Charles A Erin(1994)主張人體器官市場應該至少具備三大條件:

  1. 該市場僅限於一個特定的地緣政治區域,如某個國家或歐盟,只有公民或該地區的居民才允許出售或接受器官。
  2. 必須有一個中央公共機構,負責制定和管制所有買賣過程,並按照醫學標準分配器官。
  3. 價格處於一個合理的水平,吸引人進入市場

條件(1)和(2)是確保排除跨國器官走私與富國剝削貧窮國家,同時通過中央控制銷售和分配,確保器官給予最需要的人,而非有能力支付的人。中央機構也能確保供體和受體獲得醫療保障(例如手術前的健康檢查、事後適當的醫療照顧)。條件(3)則是確保誘因足夠增加供應量。

伊朗國家便是實行類似的交易市場,稱之為「有償器官移植制度」。這制度令伊朗成為世界唯一沒有器官供應短缺的國家。

伊朗的「透析與移植患者聯合會」(DATPA)是當地負責進行腎交易的公共機構。當患者無法從親屬中獲得腎臟,DATPA便會尋找合適供體。手術過後,患者需要付費,政府也會為捐獻者提供1200美元的補償與為期一年的健康保險。假如患者比較貧窮,特定的慈善組織更會給予捐獻者2300-4500美元的補償。

除此之外,政府也會提供手術後康復與護理的所有費用,醫療團隊亦均屬於大學的附屬醫院,這不但令窮人能有更多機會進行器官移植,也令患者得到適當醫護。據調查顯示,在器官接受者中有一半是窮人,可見有償器官捐獻制度並無明顯不公平的問題。

反對有償器官移植制度的理由(1):削弱利他主義

也許有償捐贈制度能夠解決不公平與強迫問題,但有些生命倫理學家卻堅持反對任何用金錢誘惑他人捐贈器官的方式。其中一個理由是因為它會破壞無償捐贈。研究器官捐贈的專家Abouna(1991)便指出︰「相當多的證據表明,營銷人體器官,最終會摧毀市民目前願意捐贈器官的利他動機。」

哲學家Michael Sandel(2012)對這種現象提出了解釋︰財政獎勵會排擠利他主義。因為當我們給予人們財政獎勵,便會令人們不再認為器官捐贈是一種道義上值得稱許的事,而變成一種可用金錢換取與賺錢的商品。金錢誘因最終會蓋過原本的良善動機,侵蝕和排擠了利他主義,沒有人再願意無償捐贈。

但難道所有財政獎勵都會排擠利他主義?腎銷售真的會破壞無償捐贈的做法?也許我們需要瞭解哪種制度結構下,有償捐贈會削弱無償捐贈。

有多少人願意無償捐贈?

以2014件的美國為例,腎臟移植的三分之一來自活體捐獻。然而,仍有102,000名病人仍在等候名單上,並且大多數活體捐獻者都是來自親朋戚友,或者是配對安排(A的親屬捐贈給B,B的親屬捐贈給A),只有不到200人是匿名活體捐獻

這個例子說明了一件事,多數活體捐贈者本身不會選擇無償捐贈,只因為幫助親朋戚友才這樣做。這即是說,如果一個地方的無償捐贈供應本身很少,有償捐贈制度根本無法實質地削弱無償捐贈,因為從頭到尾,沒有多少人願意參加無償捐贈。

反過來說,如果一個地方的無償捐贈數量本身充足,多數人本身願意參與無償捐贈,有償捐贈制度便可能削弱無償捐贈。譬如,在美國,設立了血液市場後,無償捐血的數目的確下降。這說明了,如果一個社會的無償捐贈供求良好,就不需要市場化,用作鼓勵利他主義。

不過,援引利他主義為反對理由,會有個局限︰它不能反對所有有償捐贈制度。它只會反對那些(假設實施後)無法提升器官供應量,甚至導致整體捐贈量下降的有償制度。至於能夠提升供應量的有償捐贈制度,這些反對者就只能保持沉默。

反對有償器官移植制度的理由(2):仍然不公平

有些論者則另尋途徑,指出有償制度並不真正公平。沒錯,伊朗的有償制度,窮人與富人擁有差不多機會接受器官移植,這看似消除了不公平的問題,卻忽略了出售器官的仍然是窮人,而且永遠只會是窮人。

雖然沒有確實的調查顯示,出售者若然變得富足,就不會選擇出售腎臟;但不難合理地推斷,富人是不會因為有償制度而出售腎臟。這說明了,即使再多補償的腎臟買賣,也只有窮人會選擇出售器官。生命倫理學家John Harris(1994)便認為,當一個選擇只為窮人而設,這種分配分佈足以說明器官買賣是不公平的。然而,支持者會反駁,這種觀點卻會一拼禁止所有像深海潛水、礦工、兵役等等的高危勞動。

我們可以看到,「不公平」這因素一直在器官市場爭論中糾纏不清:怎樣的不公平才足以禁止器官買賣?如果反對者要證明器官買賣總是不公平的,就必須連帶證明這種不公平為何只禁止器官買賣,卻不禁止其他貧富者之間的交易。

要突破這個瓶頸,關鍵是說明「器官買賣」與其他物件或勞動的交易到底有何道德差別。

反對有償器官移植制度的理由(3):難以說清的「物化」

事實上,有不同生物倫理學家嘗試指出兩者的差別。他們的核心主張是,人與一般物不同,人的地位本身有其尊嚴,不容侵犯。器官買賣是把人客體化與商品化,侵犯了人的尊嚴。

中國於2007年通過了《人體器官移植條例》,嚴禁器官買賣,規定「人體器官捐獻應當遵循自願、無償的原則」。中國人民大學法學院院長韓大元便提到法律背後的依據是人的尊嚴:「從法理方面來講,人是法治價值中的主體,不能作為客體而自由買賣,否則就違背了基本的倫理價值,器官移植不能以盈利為目的,不能將其商業化、產業化。」