「健保核刪」幫民眾省錢?小心刪了醫師的熱情、民眾的健康

「健保核刪」幫民眾省錢?小心刪了醫師的熱情、民眾的健康
Photo Credit: Cecilio Hsieh @Flickr CC BY SA 2.0
我們想讓你知道的是

民眾可能覺得反正又不是我在出錢,醫師錢賺很多,罰一下沒關係,但醫師慢慢就會開始自保,誰能一直被不合理的放大核刪?結果受害的還是民眾,等到疾病控制不好或有併發症,如中風、洗腎,請問誰負責?是核刪的不具名醫師?還是健保署?最後還是患者自己要買單。

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文:余宜叡(彰化基督教醫院家庭醫學科主治醫師)

這是發生在2016年4月的事情。

健保碼:BC****
G**:50MG
數量:28
刪減金額:378元
申復擴大:28,033元

醫師依照糖尿病治療準則開藥將病人血糖控制好,結果被核刪了,理由如下:

  • 病歷資料缺乏具體內容或過於簡略(如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等)
  • 僅附電腦處方箋,無法支持其診斷與治療內容
  • 未能顯示或判斷施予該項診療(或手術、麻醉、處置、治療、檢驗、檢查、藥品、特材)

如果是照健保給付規定或學會準則開立,如《糖尿病治療準則》,為什麼可以核刪?為什麼可以「放大」核刪?救人的醫師申請378元的藥費,將病人血糖控制好,得到的是踐踏專業的核刪外,另外還要放大罰74倍?28,033元!

清楚指出核刪理由很難嗎?

糖尿病用藥健保給付規定如下,「若與s**合併使用時,G**每日建議劑量為50mg。」規定已經訂得清清楚楚,但為什麼還要浪費無謂的時間和精力申覆,不能省下這些來進修、研究、教學或看診?如果覺得醫師不照規定開立,是否能將哪裡缺乏具體內容或過於簡略,哪裡無法支持其診斷與治療內容等核刪理由,清楚指出,讓醫師進步改正。而不是用一些萬用理由來核刪,這有辦法促進醫療進步嗎?

治療糖尿病多年,每次病歷都有糖尿病的相關檢驗和記錄,診斷也下了糖尿病,藥物使用也符合規定,被核刪的醫師真的不知道還缺什麼資料,詢問內分泌科和家醫科的老師,也都覺得這非常誇張和不合理。

申覆後的結果常是理由同前

你可能會說,那就申請申覆吧!健保局的官員不是說:「核刪若不合理,可以申覆,申覆過了會補給付。」

然而花費時間和精力申覆後,得到的結果卻常是「理由同前」。被「理由同前」幾次後,醫師救治病人的熱情,不消失也難。

面對動不動就被莫名核刪,醫師可能衍生出以下「自保之道」:

  • 不敢積極治療患者,多做多放大核刪。
  • 請患者自費,但事後若被投訴後還要承擔被罰的風險。
  • 佛心送治療檢查給患者。申報1元,罰50-200元,那用送的總可以吧?但能送多好、送多久?
  • 為了避免被放大回推,只開立低價藥物,至少損失比較少。
  • 不開長期藥物,每次開藥就是3天、7天,最多2周,減少損失。不能接受的患者,請到撐得下去的診所或醫院拿藥。
核刪制度替你省錢包?小心省下了你的健康

民眾可能覺得反正又不是我在出錢,醫師錢賺很多,罰一下沒關係,但醫師慢慢就會開始自保,誰能一直被不合理的放大核刪(50-200倍)?結果受害的還是民眾,等到疾病控制不好或有併發症,如中風、洗腎,請問誰負責?是核刪的不具名醫師?還是健保署?最後還是患者自己要買單。

放大核刪替你省荷包?刪掉救人的熱情,逼走專業;刪掉不堪虧損的診所、地區醫院和區域醫院,醫療資源更不平均,偏鄉醫療告急;最後也刪掉了民眾的健康和醫療。

本文經余宜叡醫師授權轉載,原文刊登於此

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責任編輯:朱家儀
核稿編輯:楊之瑜