藥物戰爭【 Vol. 2 】:選擇海洛因?選擇多巴胺?《猜火車》的成癮啟示錄

藥物戰爭【 Vol. 2 】:選擇海洛因?選擇多巴胺?《猜火車》的成癮啟示錄
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我們想讓你知道的是

此為《藥物戰爭:從認知自由、猜火車到藥物除罪爭議》的第二部分:除了「成癮性」之外,影響精神藥物的潛在危害還包含了「人體傷害」以及「社會傷害」;而各個藥物危害研究結果之間的落差,再加上社會文化、市場經濟、公共衛生與政治情勢的考量,或許意味著區分安全與危險、合法與非法的「紅線」難以一筆劃定。

經過大致上的釐清,現在我們可以回到原本的問題了。藥物是如何造成我們成癮的呢?立基於回饋與強化效應的正向強化模型(positive reinforcement model)會是其中一種答案。

人們都認為嗑藥就是悲劇、絕望和死亡,和那些他媽的不能被忽視的東西。但他們都忘了它的快感。要不然我們也不會這麼做,畢竟我們也不是他媽的笨蛋,至少沒他媽的那麼笨。

儘管藥物各有其管道造就一開始施用所得的快感,不過幾乎所有藥物成癮中的回饋(rewarding)和強化(reinforcing)效應都是源自於腦內類似的迴路,而其中最關鍵的組成分子就是多巴胺。幾乎所有的藥物濫用都會啟動多巴胺路徑──在人類的腦中,有許多區域的細胞負責了瀰散調節系統(diffuse modulatory system)的運作,並與運動控制、記憶、情緒、消化狀態等有關,而這些系統所使用的神經傳遞物質包含正腎上腺素、血清素、乙醯膽鹼等。

當然,還有多巴胺。

Dopaminergic pathways
wikipedia
多巴胺路徑。

與多巴胺相關的瀰散調節系統主要位於兩個區塊,其中之一是黑質(substantia nigra)。黑質細胞會作用於紋狀體(striatum)從而影響人體的自主運動,帕金森氏症即是黑質多巴胺細胞的退化所造成的;而與黑質同樣位於中腦的腹側被蓋區(ventral tegmental area,VTA),則具有支配著前額葉以及伏隔核(nucleus accumbens, NAcc)的神經細胞,研究顯示其與回饋系統相關──藥物的濫用即藉由增進腹側被蓋區細胞放電,或是增加伏隔核的細胞外多巴胺來激活此一回饋路徑。由於伏隔核在腦部屬於影響情緒、行為、記憶等功能的邊緣系統(limbic system)中的結構之一,有時此支配系統則會被稱為中腦邊緣多巴胺路徑(mesocorticolimbic dopamine pathway)【註8】。

不過除了正向強化模型以外,也有其他模型試圖解釋,多巴胺影響的其實是成癮者對藥物的需要。例如在誘因-敏感化模型(incentive-sensitization model)當中區別了兩個關鍵的概念:對藥物的愛好(liking),也就是俗稱的「嗨」;以及對藥物的需要(wanting),也就是渴望(craving)

而如此區分的原因,在於這兩種藥物回饋效應的組件在作用機制上的差異:重複的用藥會導致「需要」系統被敏感化,亦即大腦對於藥物的興趣增加,可能來自使用藥物所誘發的神經路徑變化;但「愛好」系統卻不會,且在藥物成癮的進程中,即使施用藥物的快感幾乎沒有(或僅有小幅度)增長,對藥物的需要卻還是會有著顯著的提升──也就是說,成癮者縱使「不嗨」,卻仍有生理上的「渴望」。中腦邊緣多巴胺路徑會隨著重複的藥物濫用而被敏感化,便成為了「渴望」的最佳神經機制──此過程則稱為誘因顯著性賦予(incentive salience),即是對其產生強烈動機或慾望的觀察【註9】【註10】。

這說明了,目前研究認為成癮除了心理上的因素(心癮)之外,生理層面也確實有所貢獻。

媽的,如果他們說維他命C是非法的那我們一定要來一點

我們唯一的對策就是繼續下去然後搞砸所有的事。沉淪,悲劇中的悲劇,把海洛因放到藥勺上煮溶,然後打入爛到出膿的血管,周而復始。繼續偷拐搶騙,逼自己在這條路上走向深淵,因為不管你偷到多少、搶到多少,白粉永遠不夠。然後不管到底幹了多少壞事,你還是會起來然後再幹一次,反正這種事遲早都還是會發生……

的確,綜合對身體的傷害還有成癮性來看,海洛因可說是目前最危險的藥物,這點無論從研究報告或主觀經驗都普遍獲得共識;但2010年發表於《刺胳針》(The Lancet)的一篇研究,在評估英國20種合法與非法藥物後,竟指出「酒精」是危害性第一名的藥物,危害評分還大幅超越第二名的海洛因【註11】!不難想像,這樣的結果也被媒體瘋狂轉載。但這到底是怎麼回事呢?

Harm of drugs
wikipedia

其實在比較藥物危害的研究中,除了考量藥物對人類的危害分為成癮性和人體傷害以外,還會再加上社會傷害(social harm),這也是世界各國管制藥物的立法所進行的分級多半會使用的三項條件。

為什麼我們需要為藥物分級呢?理論上,基於人民健康與社會安全的考量,在分級中危害愈高的藥物,愈需要嚴加控管,也可警告其不當使用的危險性太高,遠超出其可能效益,故不應濫加開放。反之,若是確認其危害程度較低,則說明其在衡量下有機會利大於弊,而得以有條件的使用;且若是將所有藥物一視同仁地嚴加管制,也造成執法與司法資源的浪費,更未必能提升防治效果。

可惜事情並非如此單純──藥物種類十分多樣,我們找得到共同的量表來衡量嗎?而成癮性、身體傷害、社會傷害三項,應該各以甚麼樣的標準進行評估?各項標準之間應該各佔多少比例?如果是多種藥物混合的結果呢【註12】?種種爭論,均說明了為藥物評估與分級的不易。

因此,有研究希望利用實驗室數據,嘗試建立起客觀的量表【註13】:例如以「致死劑量」對上「一般使用劑量」的比例,若要達到中毒死亡的劑量遠遠大於使用時所吸收的劑量,則說明該藥物相對安全;反之,若致死劑量與使用劑量很接近,則表示其使用相當危險。

如下圖即為一篇2004年的文獻回顧研究的結果,可以發現在納入分析的各項藥物中,經靜脈注射的海洛因最為危險,且有許多被各國列為非法的藥物(如大麻與LSD),其毒性其實遠低於酒精【註14】。

藥物安全指標 | bar chart made by F55665566 | plotly
F55665566's interactive graph and data of "藥物安全指標" is a bar chart, showing B; with 藥品名/俗名 in the x-axis and 安全比例 in the y-axis.. The x-axis shows values from -0.5 to 19.5. The y-axis shows values from 0.654594871974 to 3.12572244017.

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