精神科用藥討論:長期而言,這些藥物真的「治療」了患者嗎?

Photo Credit: Hartwig HKD @ Flickr CC By ND 2.0
我們想讓你知道的是

如今,重鬱症是美國15到44歲人口中失能的主因。據稱,它衝擊1,500萬名成年人,根據約翰霍普金斯公共衛生學院的研究,其中有60%的人處於「嚴重受損」的狀態。而雙相情緒障礙症則是從一種極少見的疾病變成一種極度普遍疾病。

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文:羅伯特・惠特克(Robert Whitaker)

引言
  • 1955年,每468個美國人,就有一人因精神疾病而住院;
  • 1987年,每184個美國人,就有一人因精神疾病而失能,以致領取政府的失能補助;
  • 2007年,每76個美國人,就有一人因精神疾病而失能。

從數字上,我們發現問題不太對勁;而這個問題也蔓延到兒童身上。過去二十年間,18歲以下的兒童、青少年罹患精神疾病的人數是之前的三十五倍!

科學文獻的確證明了精神科用藥至少在「短期內」是「有效」的,有人說這些藥物就像「用來治療糖尿病的胰島素」;但長期而言,這些藥物真的「治療」了患者嗎?

醫界如何看待用藥這件事?究竟什麼才是藥物真正的問題?這些藥物真的能幫助人們保持健康、生活得更好、擁有一個更健康的身體;還是正好相反,這些藥物使一個原本只是「暫時性的情緒危機」演變成「慢性精神疾病」?精神疾病患者是否必須終身用藥?

使用精神科用藥,你暫時解決了一個問題,但接著你會知道最終有兩個問題。治療使暫時的危機變成慢性精神疾病。

—艾咪.厄珀姆(Amy Upham, 2009)

我需要我的藥。要活得好,我不能沒有它

有張知名的錯視圖,名為年輕女士與老巫婆,這張圖取決於你怎麼看,決定你會看見一位美麗的年輕女性還是一位老巫婆。這幅圖說明了一個人對事物的感知,可以如何在一瞬間突然地翻轉過來,而在某種意義上,本書所描繪的兩方相競之歷史,也具備同樣奇特的性質。精神藥理學的年代,美國社會多數相信的是「年輕女士」的圖像,故事講的是精神疾病的治療有革命性的進展;我們在本書中描繪的則是「老巫婆」的圖像,講的則是某種照護形式會帶來導致失能的精神疾病之流行。

精神藥理學年代的年輕女士圖像,起源於歷史、語言、科學,與臨床經驗的有力結合。1955年之前,歷史告訴我們州立的精神病院充滿瘋狂的人。但隨後研究者發現了抗精神病劑,托拉靈,而該藥讓國家得以關閉其逐漸衰敗的醫院,並使在社區治療思覺失調症患者成為可能。

接下來,精神醫學研究者發現了抗焦慮劑、抗憂鬱劑,和對付雙相情緒障礙症的神奇子彈──鋰鹽。科學也隨後證明了這些藥物有效:在臨床試驗中,藥物比安慰劑更能在短期內減緩目標症狀。最後,精神科醫師們總是見到他們的藥物有效。他們把藥開給憂愁苦惱的患者,症狀通常就減輕了;若患者停止服藥,他們的症狀就會經常再度出現。這種初始的症狀減輕、一停藥就復發的臨床病程,也讓患者有理由能說:「我需要我的藥。要活得好,我不能沒有它。」

精神藥理學年代的老巫婆圖像則源起於對歷史更謹慎的解讀,以及對科學更周詳的回顧。當我們回顧去機構化的歷史時,發現慢性思覺失調症患者之所以出院,是因為1960年代中期聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)立法實行,而非精神醫學中出現了托拉靈。至於藥物,我們發現托拉靈和其他第一代精神科用藥的出現,並非因為科學上的突破。取而代之的,是科學家在研究被當成麻醉藥和感染症的神奇子彈化合物時,偶然發現許多物質有一些新穎的副作用,然後研究者在接下來的三十年中,判定這些藥物是透過擾亂腦中神經路徑的正常功能來發揮作用。

為了作出回應,腦部會進行「補償性適應」,以應付模仿其傳訊系統的藥物,而這使腦部以「不正常」的方式運作。與其說藥物修復了腦中的化學失衡,不如說是創造了它。接著我們梳理用藥成效的科學文獻,發現藥物會使長期治療結果惡化,至少整體圖像是如此。研究者甚至拼湊生物學的解釋,以說明藥物為何會造成這種矛盾的長期效果。

這就是精神藥理學年代兩個彼此競爭的視野。若你認為藥物是「對抗疾病」的物質並聚焦於短期治療結果,映入眼簾的便是年輕女士的圖像。若你認為藥物是「化學失衡者」並聚焦於長期治療結果,老巫婆的圖像就出現了。你可以看見任一圖像,取決於你觀看的方向。

一個快速的思想實驗

稍停一下,在我們檢驗自己是否解開了本書開頭所述的謎團之前,有一個方法能快速把這幅老巫婆的圖像看得更清楚一點。想像有一隻病毒突然出現在我們的社會,使人們一天睡上12到14個鐘頭。感染它的人活動會變得有些緩慢,而且看起來似乎很冷淡。許多人體重暴增──10、20、30,甚至50公斤。

這些人的血糖常會飆高,膽固醇也是。被這種神祕疾病侵襲的人當中有一大部分,包括小孩與青少年,會在相當短的時間內得到糖尿病。醫學文獻當中,偶爾會出現患者死於胰臟炎的報告。報章雜誌上充滿對這個新災難的解釋,它被稱為代謝功能失常症,而家長們擔憂自己的孩子可能會接觸到這種可怕的疾病。

聯邦政府斥資數億美元,讓頂尖大學的科學家們描繪此病毒的內在運作,而他們報告指稱此病毒之所以造成這種全面性的功能失常,是因為它阻斷了腦中眾多神經傳導物質的受體,包括多巴胺、血清素、蕈毒鹼、腎上腺素,以及組織胺的受體。這些大腦裡的神經路徑全都受損了。同時,磁振造影研究發現,這種病毒數年後會使大腦皮質萎縮,而此萎縮和認知衰退緊密相關。社會大眾嚇壞了,高聲疾呼解方。

事實上,這樣的疾病如今正在侵襲美國數百萬的兒童與成年人。我們剛描述的,是禮來大藥廠最暢銷之抗精神病劑的效果,它的名字是金普薩。

解開一場謎團

我們提出了一個問題作為本書的開場:為何自從「發現」精神藥物之後,我們看到美國因精神疾病而失能的人數急遽增加?我想至少我們已經辨認出一個主要原因。很多部分看來,這場流行病是醫療造成的。

今日會造成這場流行病可能的社會因子很多。當今的社會是以一種會導致極大壓力與情緒混亂的方式組織而成,舉例而言,我們可能缺少能幫助人們保持健康、關係緊密的鄰居。關係是人類快樂的基礎,或者正如羅伯特.普特南(Robert Putnam)於2000年所寫的,我們花費太多時間打「單人保齡球」(bowling alone);我們可能也看太多電視且太少運動,這種結合目前已知是會帶來憂鬱症的處方。我們吃更多的加工食品可能也扮演了一定的角色。大麻、古柯鹼,和致幻劑等違法藥物的普遍使用,顯然也對這場流行病貢獻不小。最後,人一旦得到社會補助或失能補助,便相當於擁有了對於重返工作崗位強大的反向財務誘因,失能者稱之為「補助陷阱」。除非他們能得到一份足夠支付健康保險的工作,否則只要他們一回去工作,就會失去那層安全網,也可能會失去租屋補助。

然而,在本書中,我們一直聚焦於精神醫學及其藥物在這場流行病中可能扮演的角色,而且證據相當明確。首先,透過大幅擴展診斷界定,精神醫學將數量上前所未見的兒童與成人納入精神疾病的陣營。其次,那些獲得診斷的人開始接受精神科用藥的治療,增加他們成為慢性病患的可能性。許多以精神藥物治療的患者,最終會出現新的及更為嚴重的精神症狀、身體不適,以及認知受損。這樣的悲劇故事在五十年來的科學文獻中俯拾即是。

要總結精神科用藥造就的失能紀錄不難。先講思覺失調症,在托拉靈引進的十年前,首度精神病發作的患者大約有70%可以在十八個月內出院,而多數人在相當長的追蹤期內並未重回醫院。托拉靈引進後,研究者在未用藥的患者身上得到類似的結果。拉帕波特、卡本特和莫雪都發現,有半數被診斷為思覺失調症者若未持續用藥,可能會過得相當好。但如今藥物治療已是標準的照護方式,而如同哈洛的研究顯示,用藥患者長期下來僅有5%康復。今日,美國估計有200萬的成年人因思覺失調症而失能,倘若我們採用的照護模式是以選擇性且謹慎的方式開立抗精神病劑,失能人數或許可以是現在的一半。

至於情感障礙症,我們以藥物為基礎的照護模式其實帶來更加顯著的醫源性效應。焦慮症早先被視為輕微的疾病,極少需要住院治療。如今,因精神疾病造成失能而接受補助津貼或失能給付的年輕成人,有8%主要診斷為焦慮症。同樣地,憂鬱症先前的治療結果也還不錯。1955年,只有3萬8千人因憂鬱而住院治療,而且人們預期這種疾病是可以緩解的。

如今,重鬱症是美國15到44歲人口中失能的主因。據稱,它衝擊1,500萬名成年人,根據約翰霍普金斯公共衛生學院的研究,其中有60%的人處於「嚴重受損」的狀態。而雙相情緒障礙症則是從一種極少見的疾病變成一種極度普遍疾病。根據美國國家精神衛生研究院的資料,今日約有600萬名成年人罹患此病。以往受雙相情緒障礙症侵襲的患者,85%會康復並回到工作崗位,現在僅有約三分之一的患者能恢復到如此功能,且長期看來,那些一直服藥的雙相情緒障礙症患者,其認知受損程度最終幾乎也和持續使用神經抑制劑的思覺失調症患者差不多。約翰霍普金斯大學的研究結論指出,有83%的患者處於「嚴重受損」的狀態。

總的來說,1955年有5萬6千人因焦慮症和躁鬱症住院治療。今日,根據美國國家精神衛生研究院資料,至少有4,000萬名成人罹患這些情感障礙症中的一種;超過150萬人因焦慮症、憂鬱症,或雙相情緒障礙症而失能,並接受補助津貼或失能給付,根據約翰霍普金斯大學的資料,具備這些診斷者,有超過1,400萬人在社會上發揮功能的能力「嚴重受損」。這個驚人的結果是由一門醫療專業所造就,它的診斷界定於過去五十年來戲劇性地擴展,並以擾亂正常腦部功能的藥物治療病患。

更有甚者,這場流行病仍在進行中。在我研究與寫作這本書的十八個月裡,美國社會安全局發布了2007年針對補助津貼和失能給付計畫的報告,其中數字一如預期。2007年,有401,255名65歲以下的兒童和成年人因精神疾病造成失能,而加入領取補助津貼和失能給付的行列。想像一下,有個大講堂每一天都坐滿了剛因精神疾病而失能的250位兒童和850位成人,你便能得到受這場流行病影響可怕人數的視覺感受。

打開潘朵拉之盒:導讀《精神病大流行》

書籍介紹

《精神病大流行:歷史、統計數字,用藥與患者》,左岸文化出版
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作者:羅伯特・惠特克(Robert Whitaker)
譯者:王湘瑋、廖偉翔

本書從四個案例談起,接著講述精神疾病治療的歷史脈絡,以及藥物在其中扮演的角色。第三部分則是利用案例及研究資料,逐步探討近五十年來思覺失調症、焦慮症、憂鬱症、雙相情緒障礙症以及注意力不足過動症在美國境內的盛行狀況,並針對每一種疾病的治療結果研究做了基本回顧。

所以,是否我們自以為建立了一場精神醫療的革命,但事實上並非如此?第四部分的三個章節就是在討論這個問題。最後一部「解決之道」試圖從目前幾種發展中的解決方案,找出精神疾病另一種思考面向,以及其他可能的解方。

(左岸)精神病大流行_立體
Photo Credit: 左岸文化出版

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:楊之瑜

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