誰得了「不專心」的病？注意力缺失症（ADD／ADHD）的社會學觀察

文：陳逸淳（中山醫學大學醫學社會暨社會工作學系）

學齡兒童的家長應該都有過類似的經驗：起床時間到了，孩子遲遲不肯起床，連哄帶騙總算把孩子弄下床，接著刷牙洗臉、吃早餐、換衣服、上學⋯⋯。儘管每一個步驟都再三催促，孩子卻還是慢條斯理、東摸西摸，毫不在乎，好像臣子恭請皇帝上朝一樣，皇帝不急卻急死了自己，怕孩子遲到，也害得自己上班遲到⋯⋯。

其中，有些孩子在學校上課老是不專心，無法乖乖坐好專心聽講，因而經常遭到老師警告；若狀況持續不斷，老師即可能會暗示、甚至明示家長「該帶小孩去看醫生了」。根據今天的醫學標準，這樣的孩子可能被診斷為「注意力缺失」（ADD）或「注意力不足過動症」（ADHD）。

注意力缺失的其實不只是孩子而已。我國衛福部根據《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-V）標準所編寫的《注意力不足過動症：衛生福利部心理衛生專輯（03）》一書中提到，我國的ADHD的盛行率約為5-7％，且60％個案的病情會持續到成人。DSM-V明確地將成人納入注意力缺失的範疇當中；不論是否成年，只要有以下「症狀」五項（青少年和成人）或六項（兒童）、持續六個月以上，就可以能被診斷為「注意力缺失症」：

1. 經常無法仔細注意細節，或者在做學校功課、工作或其他活動時粗心犯錯（例如：看漏或漏掉細節、工作不精確）。
2. 工作或遊戲時常有維持持續注意力的困難（例如：在上課、會談或長時間閱讀時，維持專注有困難）。
3. 直接對話時，常好像沒在聽（例如：心好像在別處，即使無任何的分心事物）。
4. 經常無法遵循指示而無法完成學校功課、家事或工作場所的責任（例如：開始工作後很快失焦，且容易分心）。
5. 經常在組織工作與活動上有困難（例如：難以處理接續性的工作；難以維持有序的擺放物品及所有物；亂七八糟、缺乏有組織性的工作；時間管理不良；無法準時交件）。
6. 經常逃避、討厭或不願從事需要持久心力的工作（例如：學校功課或家庭作業；在青少年和成人的準備報告、完成表格填寫、看長篇文件）。
7. 經常遺失工作或活動所需的東西（例如：學校課業材料、筆、書、工具、錢包、鑰匙、書寫作業、眼鏡、手機）。
8. 經常容易受外在刺激而分心（在青少年和成人可包括想無關的內容）。
9. 在日常生活中常忘東忘西（例如：做家事、跑腿；在青少年和成人則有回電話、付帳單、記得邀約）。

（資料來源：衛生福利部，《注意力不足過動症：衛生福利部心理衛生專輯（03）》，2015年6月，44-46頁。）

看完上述列表，有沒有覺得好幾項似曾相似，好像自己也常常如此？事實上也正是如此。《精神疾病診斷與統計手冊》第四版的主持人Allen Frances，在他的著作《救救正常人：失控的精神醫學》一書中反省道：「這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上（⋯⋯）。但沒多久，各式各樣干擾上課的行為就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症，十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一、兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案，用來解釋成人舉止行為上的各種問題。」

「關於這一切，一般人總是認為，注意力與過動的問題確實在蔓延，而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題，我們沒有任何理由認為現代孩子哪裡不一樣。其實，變的只是標籤罷了。過去我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分，是正常的個體差異，但現在卻診斷成精神疾病。」（Frances, 2015:195-196）

Photo Credit: Birger King @ Flickr CC BY 2.0

注意力缺失症的弔詭一：歸咎於個體的集體問題

以台灣本土的狀況為例，ADHD的發生率從1997到2007年間增加了17倍，認為這「的確是一項驚人的現象」（宋鴻樟、董姿伶，2009：20。轉引自曾凡慈，2015：17）。而ADHD在世界各地的盛行率在5-12％不等（衛生福利部，2015：15），隨著診斷標準、國別、診斷基礎的不同，某些研究甚至發現注意力缺失的比例可高達17.8％，且在特殊機構中的研究案例中甚至發現注意力缺失或過動者可達24～56％（Lauth & Schlottke, 2003:30-33）。

從上述比率看來，注意力的問題顯然已是個集體現象。然而弔詭的是，在注意力問題被醫療化的過程中，診斷與研究卻是徹底歸咎於個體的，包括：腦傷（中樞神經受損或控制功能不足）、體質壓力論、神經傳導異常、訊息處理能力不足、前額葉功能缺損（腦皮質活化較低）、腦部構造不同、刺激傳導不足、多巴胺缺乏、過敏（如異位性皮膚炎）、遺傳傾向等等生理的指標。所有的診斷都將注意力缺失的問題認定為個人的問題，卻從未考慮人們的不專心是否與制度、規範等集體事實有關。

注意力缺失症的弔詭二：藥物治療作為集體卸責的社會處方

面對注意力缺失這個被歸咎於個體的慢性疾病，醫療體系傾向於採用藥物來進行長期治療。已有研究顯示，雖然藥物治療初期有效，然而，當藥物治療24至36個月時，患者注意力不足的症狀卻惡化了；且用藥者在三年之後的「犯罪得分」更高，這意味著他們更有可能在學校裡、以及面對警察時惹出麻煩（Whitaker, 2016: 290; Jensen, 2007）。

如上所述，即便藥物治療的長期效果至今存疑，但相較於其他治療方式（如感覺統合治療、認知行為治療），藥物治療卻愈來愈被醫療機構與衛生部門視為治療的重要選項。根據衛福部中央健保署歷年的藥品使用量分析，不論是短效的利他能（Ritalin）或長效的專思達（Concerta），過去十年間的使用量皆持續攀升。一般型與緩釋型的派醋甲酯（Methylphenidate，即利他能和專思達的有效成分）的醫令申報總數量，從民國93年到104年成長了四倍有餘（見圖表一）。

資料來源：衛生福利部中央健康保險署，《藥品使用量分析》

這是一個十分詭異的現象：無法證實其長期療效的慢性病治療藥物，其使用量何以持續增加？有四個重要的理由，讓藥物治療得以持續躍升為治療注意力缺失的重要工具（Dupanloup, 2004 :299）：

1. 學業因素：注意力不足會導致學校生活的問題，而藥物治療可以讓老師卸責，並減少教學困難的罪惡感。
2. 家庭因素：注意力不足會導致教養問題，而藥物治療可以讓父母卸責，並減少教養困難的罪惡感。
3. 自我評價的因素：藥物治療可以讓患者將自己的偏差行為歸咎於生理因素，能將失敗中性化，並減少挫折帶來的罪惡感與責任。
4. 藥物治療作為一種知識權威的宣示，能夠協助人們辨識、管理與糾正群體之中的個體差異；而就算藥物治療未必有效，也能夠藉此標示出患者的「他者」身份：殘缺者或秩序的威脅者。

換言之，長期藥物治療之所以盛行的理由，是因為藥物可以作為一種集體卸責的社會處方，讓老師、家長和患者自己能夠減輕責任感；面對他人不專注時，則可以將之貼上負面的標籤，以疾病之名施以處置。

注意力缺失症的弔詭三：為什麼是兒童？

在注意力缺失的定義於DSM-V擴張到成人與青少年之前，一直都是一個兒童專屬的病症。然而，如果此病症真的如DSM-V所描述，是不分年齡的普遍病症，那麼，為何發現之初卻是針對兒童呢？事實上，七歲以下兒童的人口數，不僅在人口結構上遠比成人為少，且根據DSM-V的標準，成人比兒童更容易被診斷為注意力缺失（成人須符合五項標準，兒童則須符合六項）；如此推理的話，成人確診數量理應遠遠高於兒童，當初應該更容易在成人身上發現此疾病。然而，弔詭的是，為什麼當代的精神醫學，卻是在兒童，而非成人身上發現了這個病症？（註一）