超時工作就像用兩支刮鬍刀刮鬍子，省下來的時間正好拿來幫傷口貼OK繃

文：瑪格麗特．赫弗南（Margaret Heffernan）

二○○五年三月二十三日清晨，華倫．布理格斯（Warren Briggs）開車去上班，到英國石油（BP）位於德州市的煉油廠大約要三十到四十五分鐘的車程，但是今天感覺特別久，到達時正好快六點，然而他幾乎不記得自己是怎麼開車到這裡的。布理格斯每天值班十二小時，每週七天，到今天為止連續二十九天了，他已經不記得上次休假是什麼時候。對於這樣的輪班方式，他不確定是好是壞，不用值班的十二個小時讓他有更多時間陪小孩，但是他仍睡眠不足。

他跟值夜班正要離開的作業員聊了一下，讀完工作日誌，準備上工。日誌上只有一行字：「異構化設施加了一些餘油，裝滿餘油。」他心想，說了等於沒說，然後鬱悶地開始工作。

眼前是ISOM/NDU/AU2的控制台：十二個螢幕分割成二十四個畫面，有些畫面是一頁又一頁的資訊，有些是單純的警報，訪客曾說這裡看起來很像太空總署，布理格斯也希望真能有那麼刺激就好了。

布理格斯的老闆遲到了，走進辦公室時他正在忙，他永遠都很忙，總是有處理不完的文件，還要管理一大群的約聘人員。很多人都不喜歡約聘人員，認為他們不安全、不按規矩做事，布理格斯並不介意，這些人跟他一樣需要養家活口，英國石油用較低的薪資待遇僱用他們，並不是他們的錯，德州市的工作機會不太多。

我們很吃緊，每個人都把這句話掛在嘴上，一開始只是管線不足，現在是公司上下從廠房到人員都很吃緊，預算一直被砍，你只能填表格，但不能修理。布理格斯的主管被淹沒在文書工作裡，還有兩名新進的操作員等著他訓練，所以他今天大概沒什麼時間。

因為沒有人可以接布理斯格的班，所以他直接在自己的桌上吃午餐，他發現壓力異常升高，便緊盯著螢幕。這個工作無聊又孤單，一個人關在黑暗的小房間裡，他所控制的設備在外面，德州陽光下的分離塔和油槽綿延數哩，是巨大的煉油廠中的一小部分，有人說看起來像是太空時代在月球上的殖民地。布理格斯不覺得有那麼浪漫，這只是座煉油廠，負責製造全美百分之三的石油，可以加滿很多車子的油箱。

布理格斯負責的異構化設備（ISOM）提高了工廠提煉的汽油中的辛烷值。可燃性碳氫化合物或日誌中稱為「餘油」的萃餘油，進入一百七十呎高的分離塔，分離出天然氣，辛烷值高代表效能較高，價格因此也較高，這就是這行的生財之道。開爐是最關鍵的時刻，最好是能多一雙眼睛一起看著，以前都是兩名操作員，但是縮減預算後就改變了，後來，他們又加了第三個設備NDU，並告訴操作員，這種設備很簡單，根本不需要再加一個人。所以，現在不僅不是兩名操作員負責兩個煉油設備，而且是只有布理格斯獨自一個人負責三個設備。

中午十二點四十分左右，警報停了，但是布理格斯還沒有找出高壓是從哪裡來的，他決定打開手動氣閥，讓一些氣體排到緊急出風口，並關掉熔爐的兩個加熱器。下午一點過後，布理格斯的主管打電話來詢問了情況，布理格斯提到異常的高壓時，主管建議打開緊急排放管的分流氣閥，釋放一些壓力。兩人都不知道異構化分離塔已經過滿，超過正常的十五倍，但是布理格斯的控制台設定，是把進出分離塔的液體顯示在不同螢幕上，也沒有任何地方會計算分離塔中的液體總量。真的很吃緊。

這是一場冒險，其中一個人這麼形容，冒險？沒錯，他說：每天早上走進這個地方時我就會想，今天不知道會不會死。這並不是布理格斯心目中的冒險。

下午一點十四分，那座分離塔的三個緊急氣閥都打開了，共排出大約五萬兩千加侖熾熱的高可燃性氣體到緊急排放管，當液體滿出來溢入處理槽時啟動了控制室的警報，但是高壓警報還是沒有熄滅。當布理格斯坐在他的二十四個畫面前，油和氣體從排氣管噴發，大約有一輛油罐車容量的滾燙石油被噴到空中，然後像巨大的噴泉般落到地面上，九十秒之內，整個設施和所有約聘人員的拖車全都籠罩在巨大的高可燃性氣體中，接著附近有一輛車著火。

一哩外，喬．畢藍西齊（Joe Bilancich）正在討論新的訓練方式，他在房間裡感覺到一次震動，接著又一次，大家跑到窗戶邊，眼前所見是一片火海和濃煙，各種管線和金屬從天而降。

伊娃．羅威（Eva Rowe）在距離煉油廠四十五分鐘車程外的地方聽到爆炸聲，她的父母都在那裡上班，她馬上打電話給他們，無人接聽。

那一天，英國石油的德州市煉油廠有十五個人被炸死，伊娃失去了她的父母，這是美國史上最嚴重的工安意外。

調查人員、律師和高層來到德州市了解這起悲劇時，每個人都談到盲點：大家都看得到的問題、過程和徵兆，但是不知為何都視而不見。有些原因牽涉到複雜的技術問題，有些則不然。布理格斯所遇到的狀況非常直接明瞭，在煉油廠並非特例。從金融危機就可以知道，不是會殺人的公司才危險。

美國化學安全委員會（CSB）花了兩年調查這起工安意外，在整個工作團隊中，布理格斯是休息最充分的。夜班操作員組長則在控制室中加滿分離塔，直到約翰上班，他已經連續三十三天沒有休假；而日班操作員組長則忙於訓練兩名新進操作員、應付約聘人員，並且正在設法拿到新的零件來維護ISOM，已經連續三十七天沒有休假。也就是說，兩人都已經累得跟狗一樣。