奧巴馬健保:一個旨在保障全民的法案,何以成為壓垮希拉莉選情的稻草?

奧巴馬健保:一個旨在保障全民的法案,何以成為壓垮希拉莉選情的稻草?
Photo Credit:Reuters/ 達志影像

我們想讓你知道的是

「我每天辛辛苦苦摘柑橘,一小時十美元要我從微薄的收入裡再拿9.5%出來,我辦不到。」從醫療經濟學的角度來看,ObamaCare存在許多漏洞。而這些漏洞,在希拉莉高高興興準備當選總統前終於爆發。

文:陳豐偉(精神科醫師,曾獲1995時報文學獎之小說獎,入選爾雅版年度小說選;曾擔任卓越新聞獎與金鐘獎評審。本文發表於2016年11月14日)

兩個數字:9.5%和17%

從兩個數字,來看奧巴馬健保(ObamaCare,全名是Affordable Care Act,《可負擔健保法案》),為什麼無法為民主黨贏得美國總統大選。第一個數字是9.5%,這是ObamaCare強制中小企業主為專職員工納保時,可要求員工從薪水中扣除的比例。 

9.5%!在抗議ObamaCare對農民工的影響時,一位西班牙移民說:「我每天辛辛苦苦摘柑橘,一小時十美元,我要養一大家子人,我有很多開銷,要我從微薄的收入裡再拿9.5%出來,我辦不到。」

美國隔壁的加拿大看病不用錢,住院不用錢,只有到健保藥局領藥時需要部分負擔,州政府還補貼超過收入上限(約3%)的藥費。加拿大人從薪水裡拿出來支付健保的比例大約是9%,這位農民工光是直接付給ObamaCare就要用掉9.5%,這還不包括他付的州稅、聯邦稅裡用來補貼醫保公司的金額,然後他看病時,還要付一大堆部分負擔。

另一個數字是17%。在知名期刊Health Affairs的部落格上有一則統計:維吉尼亞州四口之家,年收入六萬美金,即使有政府補助,一年還要花4,980美元購買ObamaCare第二低價的「銀級計畫」(Silver Plan)。這計畫有5.000美元的自付款(deductible),也就是說,這家人必須先付出9.980美元,相當於年收入的17%,才能開始享受ObamaCare的醫療給付。

據紐約時報報導,二〇一七年,各醫保公司將大漲ObamaCare平均24%費用。亞利桑那州鳳凰城一個年收入62,000美元的四口之家,選擇的方案政府每月補貼1,079美元,自己要付342美元,等於一年約4,100美元。然後,他們要先付出14,100美元,才能得到ObamaCare的給付。這樣算起來是29%;先付出年收入29%,才能開始享受部分負擔的醫療。

二〇一六年十月,ObamaCare將大漲保費、同時醫保公司大舉退出的消息傳出,共和黨總統候選人特朗普自然不會放過,大肆攻擊二十三年前就推動HillaryCare的民主黨總統候選人希拉莉。美國前總統、民主黨籍的克林頓,有一次為希拉莉助選時還脫口而出,說ObamaCare是「世界上最瘋狂的事情」。當選舉揭曉,特朗普在選舉人票大勝希拉莉,讓世人震驚。侯智元先生撰寫的「我不是特朗普鐵粉,我只是反對傲慢地解讀民主:特朗普是怎麼贏的?」系列文章,說明特朗普如何針對搖擺州關鍵票進行精密設定的選戰。現在回頭來看,失控的ObamaCare,可能也是希拉莉輸掉搖擺州的重要原因。

短短十年,美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍

在「先進國家」裡,美國醫療體系是出名的浪費、沒效率、可近性低、嬰兒死亡率高、平均壽命短。美國一年的GDP有16%用在醫療,是其他先進國家的兩倍。龐大的醫療支出,增加美國企業的經營成本。雖然醫療費用的高訂價,可協助美國醫藥產業研發新藥物、新技術,並率先讓美國人使用。但高昂的費用,也會讓許多中下階層負擔不起、不得不拒保醫療險。

美國醫療費用的高漲,最主要的原因是:美國沒有像其他「先進國家」一樣,擁有政府主導的公醫制或全民健保。美國社會的信念是:政府管控會失去效率,讓企業自由競爭,人民才能得到好處。但由超大型營利公司主導的美國醫療體系,可能已造成「市場失靈」。加上人口老化、醫療訴訟盛行、以及醫療高科技發展,讓美國醫療支出膨脹。在ObamaCare實施前,有18%美國人買不起或不想買醫療保險。

一九一五年,有些美國勞動團體想仿效德國首相卑斯麥的社會安全體系,推動美國的全民健保。那時,「美國醫師會」(American Medical Association)是最有力量的遊說團體。AMA跟其他勞動團體合作,結合民營醫保公司,讓全民健保立法失敗。之後,德國發動第一次世界大戰,反對德國的意識形態,加上美國社會「我們就是不一樣」的想法(American exceptionalism),當歐洲國家邁向讓全民納入醫療保險時,美國堅持不這麼做。

二次世界大戰後,美國總統杜魯門、莊遜都曾想推動全民健保,這時阻礙的因素還包括種族隔離—-各買各的醫療險才能確保種族隔離。接著好幾十年,沒有美國總統想推動全民健保。原本美國的醫療險費用還不算離譜,但從二〇〇三年到二〇一三年,美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍。在二〇〇九年,經濟大衰退時期,美國醫療險公司獲利反倒上升56%,五大醫保公司執行長獲得兩億美金的薪酬。二〇一五年,五大醫保公司的稅前獲利,估計有250億美金。

醫療險公司的併購、大型化、同一區域人民的選擇減少,讓理應「自由競爭」的市場經濟被人為操縱。如二〇一六年七月,美國五大醫保公司的第三名Aetna想出370億美金併購第四名Humana,第二名Anthem想出540億美金併購第五名Cigna。根據「美國醫師會」的報告,這兩個併購,會削弱23州共154個大都市的醫療險市場競爭。「美國醫師會」表示,美國41%的大都市,被單一一家醫保公司吃下超過50%市場。75%的美國大都市,醫療市場集中度非常高。如剛剛舉的鳳凰城的例子,在二〇一七年就只剩下一家醫保公司願意承接ObamaCare。