奧巴馬健保：一個旨在保障全民的法案，何以成為壓垮希拉莉選情的稻草？

文：陳豐偉（精神科醫師，曾獲1995時報文學獎之小說獎，入選爾雅版年度小說選；曾擔任卓越新聞獎與金鐘獎評審。本文發表於2016年11月14日）

兩個數字：9.5％和17％

從兩個數字，來看奧巴馬健保（ObamaCare，全名是Affordable Care Act，《可負擔健保法案》），為什麼無法為民主黨贏得美國總統大選。第一個數字是9.5％，這是ObamaCare強制中小企業主為專職員工納保時，可要求員工從薪水中扣除的比例。　

9.5％！在抗議ObamaCare對農民工的影響時，一位西班牙移民說：「我每天辛辛苦苦摘柑橘，一小時十美元，我要養一大家子人，我有很多開銷，要我從微薄的收入裡再拿9.5％出來，我辦不到。」

美國隔壁的加拿大看病不用錢，住院不用錢，只有到健保藥局領藥時需要部分負擔，州政府還補貼超過收入上限（約3％）的藥費。加拿大人從薪水裡拿出來支付健保的比例大約是9％，這位農民工光是直接付給ObamaCare就要用掉9.5％，這還不包括他付的州稅、聯邦稅裡用來補貼醫保公司的金額，然後他看病時，還要付一大堆部分負擔。

另一個數字是17％。在知名期刊Health Affairs的部落格上有一則統計：維吉尼亞州四口之家，年收入六萬美金，即使有政府補助，一年還要花4,980美元購買ObamaCare第二低價的「銀級計畫」（Silver Plan）。這計畫有5.000美元的自付款（deductible），也就是說，這家人必須先付出9.980美元，相當於年收入的17％，才能開始享受ObamaCare的醫療給付。

據紐約時報報導，二〇一七年，各醫保公司將大漲ObamaCare平均24％費用。亞利桑那州鳳凰城一個年收入62,000美元的四口之家，選擇的方案政府每月補貼1,079美元，自己要付342美元，等於一年約4,100美元。然後，他們要先付出14,100美元，才能得到ObamaCare的給付。這樣算起來是29％；先付出年收入29％，才能開始享受部分負擔的醫療。

二〇一六年十月，ObamaCare將大漲保費、同時醫保公司大舉退出的消息傳出，共和黨總統候選人特朗普自然不會放過，大肆攻擊二十三年前就推動HillaryCare的民主黨總統候選人希拉莉。美國前總統、民主黨籍的克林頓，有一次為希拉莉助選時還脫口而出，說ObamaCare是「世界上最瘋狂的事情」。當選舉揭曉，特朗普在選舉人票大勝希拉莉，讓世人震驚。侯智元先生撰寫的「我不是特朗普鐵粉，我只是反對傲慢地解讀民主：特朗普是怎麼贏的？」系列文章，說明特朗普如何針對搖擺州關鍵票進行精密設定的選戰。現在回頭來看，失控的ObamaCare，可能也是希拉莉輸掉搖擺州的重要原因。

短短十年，美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍

在「先進國家」裡，美國醫療體系是出名的浪費、沒效率、可近性低、嬰兒死亡率高、平均壽命短。美國一年的GDP有16％用在醫療，是其他先進國家的兩倍。龐大的醫療支出，增加美國企業的經營成本。雖然醫療費用的高訂價，可協助美國醫藥產業研發新藥物、新技術，並率先讓美國人使用。但高昂的費用，也會讓許多中下階層負擔不起、不得不拒保醫療險。

美國醫療費用的高漲，最主要的原因是：美國沒有像其他「先進國家」一樣，擁有政府主導的公醫制或全民健保。美國社會的信念是：政府管控會失去效率，讓企業自由競爭，人民才能得到好處。但由超大型營利公司主導的美國醫療體系，可能已造成「市場失靈」。加上人口老化、醫療訴訟盛行、以及醫療高科技發展，讓美國醫療支出膨脹。在ObamaCare實施前，有18％美國人買不起或不想買醫療保險。

一九一五年，有些美國勞動團體想仿效德國首相卑斯麥的社會安全體系，推動美國的全民健保。那時，「美國醫師會」（American Medical Association）是最有力量的遊說團體。AMA跟其他勞動團體合作，結合民營醫保公司，讓全民健保立法失敗。之後，德國發動第一次世界大戰，反對德國的意識形態，加上美國社會「我們就是不一樣」的想法（American exceptionalism），當歐洲國家邁向讓全民納入醫療保險時，美國堅持不這麼做。

二次世界大戰後，美國總統杜魯門、莊遜都曾想推動全民健保，這時阻礙的因素還包括種族隔離—-各買各的醫療險才能確保種族隔離。接著好幾十年，沒有美國總統想推動全民健保。原本美國的醫療險費用還不算離譜，但從二〇〇三年到二〇一三年，美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍。在二〇〇九年，經濟大衰退時期，美國醫療險公司獲利反倒上升56％，五大醫保公司執行長獲得兩億美金的薪酬。二〇一五年，五大醫保公司的稅前獲利，估計有250億美金。

醫療險公司的併購、大型化、同一區域人民的選擇減少，讓理應「自由競爭」的市場經濟被人為操縱。如二〇一六年七月，美國五大醫保公司的第三名Aetna想出370億美金併購第四名Humana，第二名Anthem想出540億美金併購第五名Cigna。根據「美國醫師會」的報告，這兩個併購，會削弱23州共154個大都市的醫療險市場競爭。「美國醫師會」表示，美國41％的大都市，被單一一家醫保公司吃下超過50％市場。75％的美國大都市，醫療市場集中度非常高。如剛剛舉的鳳凰城的例子，在二〇一七年就只剩下一家醫保公司願意承接ObamaCare。