「還權」於被照顧者，可以讓長照服務更貼近人性

文：游曉微（銀享全球實習生、台大健管所博後研究員）

我們先來看看一位女士的故事吧！

「從一杯香醇的咖啡開始，我們（被照顧者和Buurtzorg護士）舒適地坐在餐桌前。我向Buurtzorg護士說明我的需求，我需要有人幫我洗澡，通常是早上的時間比較方便，糖尿病使得我無法好好享受食物，這些食物不是快樂生活應該出現的。我需要回診，大概是每兩週一次往返家庭醫生診所。我需要有人幫我穿脫壓力襪和量血糖，這是每天早上、晚上都要幫忙。接著，我和我的居家護士一起看著iPad螢幕，一起完成我的照顧計畫。」

從這段敘述中，你有感受到被照顧者與Buurtzorg護士之間的關係嗎？

在健康照護領域中，賦權（empowerment）被認為是達到健康促進的有效策略（Wallerstein, 1992）。賦權是透過聆聽、參與對話、引發個體察覺與反思，進而啟動個體對於問題（照護需求）控制力和產生行動的持續過程（Gibson, 1991；張麗春、李怡娟，2004）。除了賦權在個體層次的意義之外，組織層次賦權內容包括：成員之間訊息分享、合作決策，充分反映工作角色和個人激勵效果（Conger & Kanungo, 1988；Wallerstein, 1992）。　

荷蘭Buurtzorg充分實踐照護「賦權」意涵，不僅重視顧客（在長照領域中，顧客是被照顧者和家庭）賦權，更強調組織內專業人員（居家護士）賦權，讓專業自我管理（self-management）。在幾年的創新努力下，最終達到顧客滿意、組織經營卓越，甚至說服荷蘭政府反轉長照服務機制的新典範模型。

本文作為2017 Buurtzorg工作坊側寫，內容將陳述Buurtzorg如何在長照服務導入賦權概念，並與台灣現行長照操作機制對比，期望借鏡國外經驗，提供台灣長照實務省思。本文將舉出Buurtzorg居家護士如何建立關係、與被照顧者共擬照顧計畫，並從Buurtzorg所有用之OMAHA電子化評估工具（OMAHA assessment）引發照護動機的賦權實例，提供台灣長照實務者建議。

Photo credit：Buurtzorg

從一杯香醇的咖啡開始，我們（被照顧者和Buurtzorg護士）舒適地坐在餐桌前。

相較於台灣長照評估總是在長輩床邊，制式地由照管專員唸出一題又一題的問題，Buurtzorg從被照顧者最熟悉的家庭環境著手，營造一個溫馨、無壓力的照護諮詢流程，賦權的第一步就是建立關係。

我向Buurtzorg護士說明我的需求，我需要有人幫我洗澡，通常是早上的時間比較方便，糖尿病使得我無法好好享受食物，這些食物不是快樂生活應該出現的。

讓被照顧者先說話，Buurtzorg護士聆聽不打斷，從被照顧者的話語中探索需求，賦權的第二步就是聆聽。在荷蘭，護佐可以提供諸如洗澡、特殊飲食等身體衛生服務（personal hygiene），Buurtzorg護士被充分授權，只要任務許可，護士團隊可以彈性安排到宅服務的時間。今天的洗澡服務是上午九點到十點（一小時），準備低糖飲食是下午六點半到七點（半小時），明天洗澡是上午十點，接著準備低糖飲食，預計十二點離開（兩小時）。

相較於台灣長照制式化鐘點計算，給予洗澡的這一小時就只能洗澡，不能備餐，也不能零碎時間給予服務。荷蘭Buurtzorg的服務是被「傾聽」出來的，而不是被專業人員「認為」出來的照顧需求。

Photo credit：Buurtzorg

我需要回診，大概是每兩週一次往返家庭醫生診所。我需要有人幫我穿脫壓力襪和量血糖，這是每天早上、晚上都要幫忙。

照護賦權在個人層次之上，更要擴及社區層次。Buurtzorg護士具備連結正式和非正式社區網絡的能力。荷蘭長照社區化架構成熟，不同的正式照護組織之間連結緊密，當Buurtzorg護士發現交通需求時（往返家庭醫生診所的交通服務，是由荷蘭當地政府社福單位負責），及時轉介社福單位；當社福單位發現護理需求時，及時轉介Buurtzorg護士。

在台灣，失能長輩是透過縣市照管中心的照管專員評估後，將服務「發包」給不同的服務提供單位，居家護理師不會認識居服員，居服員不會認識居家護理師，長照服務被過度劃分，長輩甚至弄不清楚對口單位是誰。（長照2.0將規劃由「個案管理師」統籌服務項目，但在筆者2017年2月13日截稿前，長照2.0尚未提出具體規章）。零碎式服務在荷蘭是少見的，服務單位可能不同，但服務提供者之間是緊密連結且資訊暢通的。

Photo credit：Buurtzorg

Buurtzorg護士也懂得利用社區非正式網絡（家人、朋友或鄰居），透過護理教導和輔具協助，連結適當的非正式照顧者，協助長輩從事輕度且頻繁的常規活動，例如：早晚穿脫壓力襪和量血糖。

在台灣，礙於法令規章，不論正式或非正式網絡資源連結是薄弱的，無法及時反映需求的。在荷蘭，除了政策願意鬆綁外，長照社區化發展相對成熟，Buurtzorg就是社區微型長照提供單位之一，所有的社區內服務單位，皆緊密地提供小區內所有長輩照護。

接著，我和我的居家護士一起看著iPad螢幕，一起完成我的照顧計畫。

Buurtzorg護士和被照顧者共擬照護計畫，從分析照護問題開始，Buurtzorg護士和被照顧者會一起商討各種解決問題的方案，這是啟動被照顧者反思照顧需求，並誘發自我照護動機的賦權策略。

Buurtzorg採用OMAHA全人護理評估工具，OMAHA評估系統包含四大面向：環境、心理社會、生理、健康相關行為。在四大面向評估完成後，系統會自動產生問題導向介入指南（intervention protocol），以及結果評量（outcome）。

有趣的是，OMAHA系統不僅透過四大面向來評量照護問題，更針對每一個照護問題背後的「被照顧者主觀指標」評量，包括：被照顧者對於問題的瞭解狀況（status）、行為（behavior）、知識（knowledge）。如此一來，OMAHA系統幫助Buurtzorg護士瞭解被照顧者對於自身照護問題的想法，進而利用衛教、諮詢方式，讓被照顧者學習管理自己的照護問題。讓被照顧者掌握自身問題並採取行動，是賦權最重要的關鍵點。