請問一斤醫師值多少錢?

請問一斤醫師值多少錢?
Photo Credit: Corbis/達志影像

我們想讓你知道的是

健保局給我們的是糧票,保證能夠換到食物,但是能換到多少,跟糧票上寫的數量不一樣。唯一可以確定的是,如果糧票寫我可以換到一公斤的米,真正排隊去換的時候,一定少於一公斤,因為健保局的米就是不夠多。

「醫師,我先生的腳長了一顆東西,你能不能順便幫他看一下是什麼?」

「醫師,我們公司體檢的抽血報告,可以順便幫我看一下嗎?只是解釋報告不用掛號吧?」

「醫師,我女兒每天要上課、補習,根本沒時間看醫生,你能不能用我的健保卡幫她開藥?」

「醫師,我下個月要回美國了,我的痘痘藥最多可以開多久?」

「人家東X購物台有賣醫美卷,一次才399元,很便宜呢!你們怎麼那麼貴?」

在這個萬物齊漲的年代,「順便」挑起了醫師最敏感的神經,醫師看診、看報告只是用眼睛看一下,順便一下,有何不可?雖然健保包山包海,但是永遠都有民眾認為藥開的不夠多,最好掛一次號,拿一年份的藥,這樣可以節省寶貴的時間。

商人開診所,請醫師出來當掛牌負責人;財團開醫院,請經營助理每個月核算醫師營收報表,表面上是企業化管理,卻是以成本為前提,以營利為目的。財力雄厚的商人開起連鎖醫美診所,每天上電視購物賣醫美療程,推銷的代言的都說這是賣諮詢卷,不是賣醫療行為,醫師只要在符合法規的必要時刻出席,就算出現的不是醫師,其實也沒人知道。

當醫師從醫療的團隊領導者,一路退縮到成為營收報表下的一環;當醫師從診斷、治療的醫療決策者,一路退縮到成為商業消費供應鏈的其中一名作業員;當醫師的價值,衡量的標準是「這個月幫醫院賺多少錢?」那醫師被人稱斤論兩的議價,也不奇怪了。

我在醫學院第七年的時候,曾經這樣跟著台上的師長宣誓過,那時候滿懷熱血,不知道這其實不是真的:

准許我進入醫業時:

我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。

我將要給我的師長應有的崇敬及感戴;

我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業;

病人的健康應為我的首要的顧念:

我將要尊重所寄託給我的秘密;

我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統;

我的同業應視為我的手足;

我將不容許有任何宗教,國籍,種族,政見或地位的考慮介於我的職責和病人間;

我將要盡可能地維護人的生命,自從受胎時起;即使在威脅之下,我將不運用我的醫學知識去違反人道。

我鄭重地,自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。

——日內瓦宣言

最近跟我醫學院同窗七年的同學,傳來正確的版本:

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圖片來源:陳榮基醫師部落格
圖片取自陳榮基醫師部落格【註】。

當時我大笑了五分鐘,笑的眼中帶淚。但這絕對不是喜極而泣,而是有感而發。

註釋: 根據陳榮基醫師於部落格註記,此圖原為Hitachi於2011年5月28日,在醫聲論壇發表的醫師誓言新譯版。

少年不識愁滋味

好吧!我承認,醫學系大七剛畢業時,我胸懷大志的申請了北、中、南三大醫學中心的內科住院醫師招募,想要成為內科醫師,很順利的進入其中一家醫學中心,開始了我的內科人生。

我還記得,當時帶領我的主治醫師,早上門診看到一點半,還沒吃午餐,趕緊到病房查房,看完病人、處理當天病人遭遇的臨床問題之後,還被見習、實習的醫學生團團圍住,細心的回答了所有應該回家自己讀書的問題之後,主治醫師並不是跑回辦公室吃午餐睡午覺,而是前去研究中心的實驗室,關心進行中的細胞研究。

「當我五十歲的時候,想過這種生活嗎?」我看了一頭威嚴白髮的教授醫師一眼,低下頭去,問自己這個問題。那天之後,我就開始留意其他醫院招考明年度住院醫師的簡章了。

之後我很幸運的考進另一家醫學中心皮膚科當住院醫師,而放榜的那天我真的以為我的人生變成彩色的了。

而今嘗遍愁滋味

在醫學中心的日子,雖然忙碌到不成人形,但內心其實是充實而滿足的。我們每天最在乎的,在於每個患者的病是否得到確定的診斷、適切的治療、妥善的衛教。雖然病人看起來並不光鮮亮麗,但是他們臉上感激的笑容總是那麼耀眼,走出病房門口的時候,會覺得頭上真的像侯文詠寫的一樣:有光圈。

隨著逐漸扭曲的健保給付,醫療的生態也跟著改變,我開始接觸到「自費醫療」的患者,喔不對,他們不是患者,只要是自費的就是醫院的客人,而不是病人。

是客人,他們要什麼,我們就提供什麼,醫院只會問自費的業績做到了沒,不會管做的是什麼,只要客人付的起錢,管他是不是適應症,管他有沒有必要性,付得起錢的就是好貓。

對待客人,當然跟對待病人不同,病人要的是健康、痊癒,客人要的是尊嚴、服務。那當醫師的在面對客人與病人,該怎麼轉換角色呢?

於是我開始感到困惑,醫學院裡沒有教怎麼賣東西啊?老師沒有說自費的一定比健保的好啊?我到底是醫療團隊的負責人,還是自費客人的高級服務員?我到底是要建議客人,最適合的治療,還是只要單價高的,通通要推銷給客人?

正當我開始對自己的新角色感到進退兩難時,我的同學們告訴我一個很省事的好地方:醫美診所。

醫師只要負責在特定的時候出現,然後看著客人的消費清單上這樣說:「你今天要做X拉提+Y美白+Z針劑?好,我們今天就做。」

什麼適應症、禁忌症、潛在的風險、可能產生的副作用、客戶的人格特質都不重要,通通交給諮商師搞定就好,醫師只要在木已成舟的關頭說:「好的,今天的消費都可以做!」就都不用煩心了。

可是生性狐疑的我,總是覺得這樣有點怪怪的。

建議的治療不是醫師決定,實際操作由醫師執行,術後的責任歸屬呢?想也知道,客人一定找做的那個人興師問罪。負責賣的只要把產品賣出去就等著數錢了,哪會有什麼賣德?那裡有什麼責任?醫師這個操作者,才是箭靶,會有爭議的絕對不是客人的膚質、體質不適合,而是醫師技術不好。

看著同學們在社群網絡上PO著自己的新車、新包、新房,過著與救人救命無關的生活,言談之間,自費做得多的,講話才大聲。什麼好賣,什麼可以快速回本,儼然成為主流。只看病的,總是被做自費的取笑:「健保很難賺,看一上午的病人,賺的錢沒有我打一支針來的多!」

「看病為主,自費不推銷,可以嗎?」於是我又低下頭,問自己這個問題。約莫也是從那個時候開始,我架起了自己的生涯規劃。

欲說還休,欲說還休

一年前,我開始經營自己的診所,本持著對「醫師」這個行業的認知,我的診所,看病為主,其他的附加自費,抱持著「對需要的人提供適切而有效的治療」這個信念,一步一腳印的走下來。

「我是當爸爸以後,才開始學怎麼當爸爸的!」還記得多年前的這句廣告台詞,套用在剛開業的我身上,變成這句話:「我是當老闆以後,才開始學怎麼當老闆的!」

以前,只要負責把病看好,藥開對,時間結束就可以回家抱小孩了。現在,每個月月初就開始結算員工的薪水,同時付完房租、藥費、紗布棉棒針筒耗材費、勞保費、勞退費、健保費、電話費、健保局專線費、電費、水費,還要審視一遍前月所有看過的患者,有沒有做超過的指標,一定會被健保局砍的,要先自廢武功,寧可不申報,也不要指標超過,被挑出來放大核刪。

開始跟健保局打交道以後,才知道脖子被人掐住的痛苦。付給員工的薪水,繳給勞保局、健保局跟各種供應商的費用,每一元都是實實在在的新台幣。來看診的患者,每一位我都盡心盡力的想要解決他們的痛苦,改善患者的皮膚狀況。不論是檢查、治療、處置,所需的紗布、棉球、棉棒、針筒、刀片、膠帶,都不計成本的用在患者身上,也只有真正執行的我才會申報健保。而那些健保局明文規定不給付在基層診所的項目,只要診斷或治療需要,我也一樣用在患者身上,這種希望患者好的心意與行動,從來不打折。

然而,健保局給付基層診所,是請你先申報「點數」,同時在制式的申報表上寫得清清楚楚:「一點不代表一元」,意思是:健保局保有給錢時打折的權利,而且折數浮動,高屏地區,一點永遠少於一元,絕對不會超過一元。

就算健保局願意付款,也不是一次付清,在申報後14天,會先給一筆預付款,折合申報的點數,大約是7折左右,過了一個月,健保局認為沒有需要砍頭的核刪,才會付完尾款,預付款加尾款就約略等於點數了嗎?健保局怎麼可能那麼傻?預付款加尾款,約略等於申報點數的85折。

那剩下的百分之十五的款項呢?請要有耐心,一直等到約一年後,健保局把所有高屏區診所申報的總點數加起來,再去比對高屏區能分到的錢,才會結算出點值,把剩下的款項付清,但是一點永遠少於一元,絕對不會超過一元,這是鐵的定律,不會改變。

簡單一句話,健保局給我們的是糧票,保證能夠換到食物,但是能換到多少,跟糧票上寫的數量不一樣。唯一可以確定的是,如果糧票寫我可以換到一公斤的米,真正排隊去換的時候,一定少於一公斤,因為健保局的米就是不夠多。

幾個月下來,我終於能體會,為什麼這麼多人積極得想發展自費項目,畢竟收到的新台幣就是新台幣,不是糧票。收到的即使是一百元,也是實實在在的一百元,不會拖欠、不會打折,而是貨真價實的的一百元。

「不爽不要做」是現在很流行這句話,彷彿所有的過錯都是自己的選擇,已經很幸福了還在無病呻吟。「我要堅持初衷嗎?乾脆轉行只做醫美,請幾個很會賣的諮商師來賣產品,其餘的不要多想。看什麼病?幹嘛跟健保局周旋?新台幣比較實際啦。」於是我又低下頭,問自己這個問題。

卻道天涼好個秋

人家說龍生龍,鳳生鳳,老鼠的兒子會打洞。對我而言,我的前半輩子,就被教育成「有幾分證據,說幾分話」,沒有效的東西硬要推銷給別人,這我實在做不到。「正直、誠信」這個我一直希望傳遞給孩子的核心價值,怎麼可以自己不履行呢?

雖然眼下的健保醫療給付總是讓人無奈,可是我除了看病之外,並沒有可以賴以為生的第二專長。雖然不推銷自費的業績就不會好,可是要我直視著患者說謊,我想我這輩子都學不會。

那接下來,該怎麼辦?只好在冷颼颼的寒流天關起門來寫文章討拍取暖?不怎麼辦,我就是我,無法取代。在這樣不友善的大環境下都能存活下來,那我的存在就有價值。

既然到現在都沒餓死,那賺多賺少就別太在意,人生不是只有賺錢才有意義。回歸當皮膚科醫師的初衷,為有需要的患者貢獻所學,努力替他們解決病痛,成為醫療團隊的決策與領導者,是我最大的成就感來源。

健保制度的不合理,牽扯到多少政治?攸關多少選票?就算是對的事,也沒有一個需要選票的人敢提出來,與其跟著政黨起舞,還是捐錢給醫勞盟比較實際。

這輩子有幸讓父母、社會栽培我成為醫師,我就會盡力扮演好自己理想中應該有的醫師角色,雖然我們這一代的醫師,不可能重返二十年前的光景,注定是在崩壞的體制中掙扎的一群,但是在還沒學會炸鹹酥雞放棄行醫之前,我都會堅守崗位,盡力實踐醫師誓言的。

本文經游懿聖醫師授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:楊之瑜


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