1995年至今的全民健保給付制度，還停留在魔術子彈時期的舊觀點

文：許益源

自1995年成立以來，健保就一直面臨著許多挑戰與問題。這個由中央政府主導、涵蓋幾乎全國人民的健康政策，在實施上遇到很多的困難，例如收支平衡、給付範圍的調整等等，倒也是無可厚非。然而自成立之時，健保的設計就有著根本上的問題，這個問題在現今的時代來看，已經顯得相當嚴重，特別是當健保制度會大幅左右國家公共衛生政策的時候，健保制度本身的設計就有著討論的必要。

全球醫療與公共衛生的發展

回顧全球醫療與公共衛生的發展。十九世紀末，巴斯德提出了細菌理論，發現細菌作為人體的致病原與傳染原。自此，科學發展開始為諸多人類疾病找出原因，包括細菌、病毒、毒物，或者其他環境因素等等。微生物學家先後找出了破傷風、白喉等等的病因，並且研發了可用於預防的疫苗。

1928年，弗萊明發現了盤尼西林——人類史上的第一個抗生素。這個重大的發現，使得細菌感染的治療大幅躍進。原本致死率高的感染症，經過抗生素的治療，預後好上許多。而後在內科學、外科手術、以及藥物的發展下，新藥品的出現及藥物工業化地生產，為當時的醫學注入一個新的觀點：「每一個疾病都有一個特定的致病原因，只要去除或者削弱這個特定原因，疾病就可以被很好地治療」。醫學也一直在各個疾病之中尋找各自的「魔術子彈（magic bullet）」，企圖以精準的藥物或手術來治癒疾病。

這樣的觀點也反映在當時的公共衛生政策上。當時的醫療政策皆以提供民眾藥物與治療，以及疫苗的施種為主，這些醫療介入確實也大幅降低了感染性疾病的發生率。除此之外，二十世紀初公共衛生建設的進步，例如排水系統、自來水等設施的興建，也對這些感染症的防止有很大的幫助。

到了二十世紀中，已開發及開發中國家的感染致死問題漸漸減少，取而代之的是心血管疾病與癌症罹患率的攀升。一來因為人類壽命增加，許多往往要到中年才會出現的疾病變得常見。二來隨著經濟的發展，現代化的飲食及生活型態，也是心血管疾病增加的一大原因。而心血管疾病與癌症也漸漸成為已開發國家人民的主要死因。

由於疾病面貌的改變，醫學漸漸將重點放在這些新興疾病上。當時許多研究顯示，諸如心血管疾病、中風，或者癌症，這些疾病通常都與許多因素相關。除了高血壓、糖尿病等生理因素，飲食、吸煙、運動、生活習慣，甚至是社會階級等等，也都與這些疾病有關。公共衛生也開始將重點放在改變生活習慣與慢性疾病的控制上，透過生活型態的改變來控制風險因子，同時能更好地把慢性疾病控制在目標之內，藉此減少心血管疾病的發生率。

透過這樣的介入與宣導，加上醫學在處理這些疾病的進步，心血管疾病的發生率與死亡率開始慢慢地下降。但儘管如此，心血管及腦血管疾病仍舊名列十大死因的前幾名。

健康餘命的增長不足

然而，在全球公共衛生漸漸將目標放在生活習慣的介入時，全民健保在1995年成立時的給付制度，卻仍舊停留在魔術子彈時期的觀點。健保的給付將重點放在藥物與手術的治療上，強調以醫療的實質介入，治癒病患的疾病。但健保卻忽略了醫師對病人的診查、衛教、協助控制慢性疾病等等的介入。

健保在醫療照護上，提供了非常高的可近性。只要生病了，大部分的人都有辦法去醫院看診。但相較之下，健保卻較不重視慢性疾病與心血管／腦血管疾病的預防。健保變成了生病才用得到的東西，民眾也沒有因此獲得健康。對於心血管及腦血管疾病的預防忽視，這點顯然也與現今的公共衛生觀點相左。

我國的平均壽命，雖然自健保開辦以來有明顯的成長，但健康餘命的增長卻顯得不夠。儘管活得更久，但晚年幾乎都是需要他人的照顧才得以生活，這樣「不健康」的長壽，真的是民眾所需要的嗎？

健保的給付制度，並不鼓勵醫院及醫師替病人進行積極的生活型態改變，以及在疾病早期即時介入。反倒重視在嚴重的急性血管梗塞發生時才給予治療。這樣的健康政策，不只是過時的公共衛生觀點，更沒有辦法讓民眾獲得健康。

所以最重要的一點，是要改變健保的給付制度。除了治療之外，更要重視醫師的診察、衛教以及生活習慣介入，增加在這些項目的給付，以鼓勵醫院及醫生在這上面付出心力。政府必須正視這個問題，從根本改善健保制度，不只是為了能跟上新的公共健康觀點，也是為了能讓民眾獲得健康。

責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航