你該殺死那個胖子嗎?經典思想實驗「電車問題」的各種變形

我們想讓你知道的是
我們已經找到一個共通的直覺:殺死一個人有時候也是錯的,即使是為了拯救五條性命。我們可以把這個直覺當成原則嗎?
文: 大衛.愛德蒙茲 (David Edmonds)
電車學的列車是由菲莉帕.芙特啟動的,但是真的讓這列電車全速衝刺、發揚光大的人,卻是麻省理工學院的哲學家茱蒂絲.賈維斯.湯姆森(Judith Jarvis Thomson)。她受到芙特的思考實驗啟發,寫了不只一篇,而是兩篇影響深遠的文章,她稱為「電車問題」。
第一篇文章裡有許多她自己新創的思考實驗,其中涉及八個虛構人物,依序分別是艾爾菲烈德(A)、柏特(B)、查爾斯(C)、大衛(D)、法蘭克(F)、喬治(G)、哈利(H)與歐文(I),他們全都面臨生死交關的問題。痛恨自己妻子的艾爾菲烈德在她的咖啡裡加入清潔劑,殺死了她;而同樣痛恨自己妻子的柏特則是看到她在咖啡裡誤加了清潔劑(她以為那是奶精),而且明明有清潔劑的解藥,卻沒有拿給他太太——見死不救。
不過到了第二篇文章,湯姆森才加入了出現在本書標題中那個體型粗壯的角色。
芙特在原本的岔路難題中,提出兩個選項做為對照:一個是陷害無辜之人,解救五名人質;另外一個則是殺死青年,取其器官,去救五名病患。而湯姆森則加入了另外一個電車難題,讓這個對比更鮮明。
這一次,你站在可以俯瞰電車鐵軌的天橋上,看到一列電車轟隆隆地沿著鐵軌飛奔而來,而電車前面的鐵軌上則綁了五個人。這五個人還有救嗎?同樣的,在道德哲學家的巧妙安排下,他們當然都有機會獲救。有個很胖的人正好趴在欄杆上看電車,如果你把他推下天橋,讓他掉落在鐵軌上,他肥碩的體型正足以讓電車停下來。不幸的是,在這個過程之中,這個胖子會死掉,不過卻可以拯救五條性命。
你會殺死那個胖子嗎?你應該殺死那個胖子嗎?

特別指出此人的體型肥碩並非無的放矢。如果任何體型的人都可以阻擋電車,而你又正好站在這個胖子旁邊的話,那麼最恰當的做法想必不是把胖子推下去,而是你自己跨越欄杆,從天橋一躍而下,犧牲自己才對。這才是勇敢而無私的行為,只不過以這個例子來說,此舉卻是徒勞無功,因為根據命題假設,你的體型並不足以阻擋列車。
就算此人的體型是這個思考實驗中的必要元素,就算他只是個虛構的人物,但是仍然有些人認為強調他的體型似乎有些不妥。湯姆森在一九八五年的文章中才讓這個胖子登場,可是當時的學術界早就習慣了對於偏見和用語必須特別敏感,下筆也要格外謹慎,尤其是牽涉到種族、宗教、性別與性傾向的話題。然而,當時肥胖還不算是自我認同的一個歧視族群,因此也沒有必要在語言上太過嚴厲審查。
不過到了二○一二年,有個英國的立法機構卻建議,稱呼他人肥胖必須被視為「仇恨犯罪」。因此,在許多電車學的文章中,這個胖子就在體型上,或者至少在概念上,經過了一番改造:有人稱為「大塊頭」或是「重量級」甚或「腰圍可觀」。甚至,為了避免傷害到那些容易受創的玻璃心,還有人發明了一個幾乎是全盤複製的哲學問題,卻完全不需要提到這個可能遇害之人的體態是否發福。這一次在天橋上,你旁邊那個人是背了一個很重的背包,他的體重加上背包,就足以阻擋電車。當然,因為事態緊急,你也沒有時間將他的背包卸下來背到自己身上,再從天橋跳下來。唯一拯救那五個人的方法,就是將他連人帶背包地推下天橋。
然而,不管如何形容這個人——在本書中,我還是以傳統的標籤稱呼他為胖子好了——看起來好像「雙重效果論」又有助於解釋這個典型的道德直覺:我們可以將電車引導到岔路上,卻不能將胖子(或是背著背包的人)推下去。正如前文所述,在岔路難題中,你並不是故意殺死鐵軌上的那個人。可是在胖子難題中,你卻需要這個胖子(或是背著背包的人)去擋在電車與那五個命在旦夕的人之間;如果他不在那裡,這五個人就必死無疑。他是你達到目的的手段,而目的正是讓電車在輾死那五個人之前停下來。如果那個胖子可以自願跳下去的話,那真是崇高的犧牲;可是如果你伸手將他推下天橋,那麼你就是將他視為物體而非有自主能力的人,利用他達到你的目的。
然而,湯姆森跟菲莉帕.芙特一樣,知道不能全靠雙重效果論來解釋箇中差異,因此她想訴諸「權利」的概念。她跟芙特一樣,也很關注當時最熱門的議題——墮胎,而且也已經在她針對這個話題出版最著名的一篇文章〈為墮胎辯護〉(A Defense of Abortion)中,採用了權利理論。這篇文章假設了一種情況。
有一天早上你醒過來,發現自己躺在一位赫赫有名的小提琴家旁邊,兩人的身上都連著機器。這位小提琴家罹患致命的腎臟疾病,因此愛樂者協會在發現只有你的血型跟他相符,可以助他一臂之力之後,就將你們兩人都連接到一個新奇的機器上,讓他也可以使用你的腎臟。醫護人員跟你解釋說,很不幸地,如果拔掉連在小提琴家身上的機器,他就會死掉,不過也不用太擔心,這種尷尬的情況只需持續九個月,到了那個時候,他就可以恢復正常,然後你們兩人就可以分道揚鑣了。湯姆森認為,你可以非常好心地同意讓小提琴家跟你的身體連接在一起,但是無論是他或醫院都沒權利要求你這樣做。
同樣的,湯姆森也在胖子的案例中訴諸權利理論。將胖子推下天橋,會侵犯到他的權利,但是將電車引到岔路,卻沒有侵犯到任何人的權利。「如果我們讓突如其來的重擔落在五個人的身上,而不是將此重擔轉移到一個人的身上,在道德上是說不過去的。」旁觀者將電車引到岔路,不只將死亡人數減到最低,同時也將「已經威脅到人命的意外所導致的死亡人數」減到最低。
【圖解】在台灣,等一項癌症救命新藥需要等上超過700天,而日本最快只需要60天!台灣人,你真的有「命」等嗎?

我們想讓你知道的是
等一項救命的藥物,需要多久時間?台灣新藥從申請日到健保正式給付生效,如癌症創新新藥等重大疾病藥物,平均需等超過700天;而鄰近國家日本,則是60-90天內。換句話說,台灣人一旦生了病,想要用到新研發的救命藥物,病人需耗時等待。台灣人,真的有「命」能等嗎?
2022年中,余苑綺因癌症過世,不僅讓演藝圈許多粉絲與親友不捨與難過,也讓許多同是癌症病友的患者與家屬,感到忐忑不安。余苑綺從2014年罹患直腸癌後,立委余天耗費數百萬就為替女兒挽命,甚至四處奔走希望爭取美國最新的抗癌藥物,可惜最終未能等到就已離世。
看得到卻用不到的救命新藥

事實上,類似遺憾在台灣時有所聞。即使國外屢有救命新藥問世,台灣人卻不一定能使用得到。根據數據顯示,在日、韓、以色列、加拿大等11個高所得國家中,台灣的肺癌存活率在高所得國家排名倒數第四,只有日本的一半;攝護腺癌存活率為倒數第一、乳癌倒數第二,胃癌則輸日本、韓國。若以平均餘命來看,台灣也比日本短少三年。
國人平均餘命、癌症存活率等指標,落後其他國家,健康投資不足也是一大原因。若與鄰近的日本比較,日本整體醫療支出佔整體GDP比例為11%、其中強制性醫療保險支出8.3%、藥費支出2.3%,而台灣則是6.1%、3.5%、1.2%,三者占比皆低於日本。
慢性病、罕見疾病甚至是現今新興癌症治療趨勢,如免疫療法、精準醫療等,亟具突破性、療效更佳的治療,在健保資源有限下,被限縮給付,導致病人只能自力救濟,自掏腰包使用。

為什麼新藥新科技導入台灣那麼難?

健保業務也包含引進新藥及新科技,但為什麼仍讓新藥新科技導入受阻?首要原因就是健保財源不足,進而排擠新藥引進。雖然每年的健保預算相較25年前開辦時的2000多億元,已成長到8000億元,但醫療費用年年成長,仍跟不上如雨後春筍增加的治療項目。台灣整體藥費支出早已偏低,新藥預算更是嚴重不足,不但零成長,甚至還負成長。
財務衝擊下,造成新藥給付審理流程頻頻卡關,許多國外原廠新藥因台灣議價空間小,使得引入時程拉長、健保給付條件越趨嚴格。許多效果良好的藥品,卻因支出費用高,在健保現有預算限制下,只得限縮藥品的給付範圍,讓可使用的病人族群也連帶限縮。
無法與國際治療標準接軌的台灣

新藥納入給付前都得先進行「醫療科技評估」(HTA),意即評估新藥引進是否具有成本效益,但常常因財務衝擊大,在醫療科技評估(HTA)這關就被擋了下來。依據2019年藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)報告顯示,僅3成癌症患者所需用藥能獲得健保給付。
影響的不僅是個人減少延長生命機會,也讓台灣用藥標準大幅落後先進國家。根據統計,台灣新藥從申請日到入健保給付生效,如癌症等重大疾病創新藥物,平均審查需超過700天;而鄰近國家的日本,則是在60-90天內。
尤其,相較於食品藥物管理署核准的藥品適應症,台灣健保給付的藥品適用範圍,因為預算相對限縮,僅部分適應症可以納入健保,未納保之適應症的病人必須自救苦等審核通過。換句話說,台灣人一旦患重大疾病,可能只有三個殘忍選擇:一是使用既有治療控制病情苦等新藥納保;二是賣車賣房自費使用藥品換取生命延續;三若金錢耗盡最後只能放棄治療。反觀日本,新藥給付不僅時間快速,甚至是依照仿單所有的適應症都給付,民眾可以使用到依照仿單給付的最新藥品。
環環相扣下,台灣標準治療早已和國際嚴重偏離。政府對於台灣醫療政策要有前瞻性的思考,應全面檢討醫療資源利用效率,增加新藥預算以加速新藥新科技納入給付,為台灣民眾謀求新藥可近性及最佳醫療選擇權利。