既然有效緩解痛苦,我們可以用抗憂鬱藥物治療「正常悲傷」嗎?

既然有效緩解痛苦,我們可以用抗憂鬱藥物治療「正常悲傷」嗎?
Photo Credit: LadyofProcrastination CC BY-SA 2.0

我們想讓你知道的是

既然我們有安全又有效的方式去緩解悲傷,那就沒有任何理由要忍受正常悲傷帶來的精神痛苦。絕對不會有人同意,在分娩過程中,婦女不能使用麻醉藥來解除正常的痛苦。

文:艾倫.霍維茲(Allan V. Horwitz)、傑洛米.維菲德(Jerome C. Wakefield)

DSM診斷準則與藥物的關係非常複雜,原因在於抗憂鬱藥物(尤其是選擇性血清素再回收抑制劑)會對大腦功能產生整體性的影響。前面提過,它們對正常悲傷與憂鬱症都能產生類似藥效。研究人員做了比較,使用選擇性血清素再回收抑制劑類藥物後,不管是健康的人或是被診斷有憂鬱症的人,身上都會產生類似的反應。因此,服用藥物後帶來的精神放鬆,不必然代表病況緩解了。舉例來說,處於哀傷卻沒有精神疾病的人服藥之後,就發現症狀少了許多。

沒有人會認為,藥物對治療憂鬱症一點幫助也沒有。藥物能迅速減輕伴隨著重鬱症而來的絕望感,縮短患者的住院時間,儘早離開心理衛生體系下的各單位。爭議的問題在於,是否該用藥物去處理痛苦但正常的情緒?選擇性血清素再回收抑制劑能提高大腦突觸中的血清素含量,心理疾病與單純的不愉快之感,都會受到影響而發生改變。

克拉馬宣稱:「我們正邁向嶄新紀元,藥物將能改善正常無病者的心智功能。」假設有辦法證實選擇性血清素再回收抑制劑的確能影響正常情緒,我們是否應該開藥治療那些處於正常苦痛感的人,如同開立給重鬱症患者一樣?關於此議題,正反兩邊都有合理的論述。

其中一種立場體現在官方醫療手冊、實證醫學研究以及政府施政報告書中。他們明明白白地支持藥物藥物治療。例如,在美國衛生總署的心理健康報告(The Surgeon General’s Report on Mental Health)中,宣稱「抗憂鬱藥物對於所有程度的憂鬱症狀都有療效,不論是重鬱症或躁狂性抑鬱症」。更且,絕大多數的美國精神科醫師都偏愛使用選擇性血清素再回收抑制劑類藥物作為憂鬱症的第一線治療手段。依此來看,儘管這類藥物仍有低風險的不良副作用與其他不良後果,但藥物治療還是被證明為能有效緩解各種憂鬱症狀。

再者,藥物治療帶來的經濟效益也遠大於可能付出的負面代價。支持者認為,藥物治療能預防輕微症狀轉變為嚴重症狀,醫師應該果斷對輕微症狀者施予藥物治療,如同對嚴重症狀者一般,不僅可以預防未來可能出現的大量重症患者,同時也能減少未來的負面後果,例如住院、工作失能與自殺傾向等等。

支持藥物治療的人擔心,我們的社會並未充分善用抗憂鬱藥物,所以積極利用各種方式敦促人們去嘗試。他們鼓勵人們承認自己有可治療的心理疾患,去尋求治療,並且克服社會上對服藥者的汙名化標籤。他們擔心不僅社會大眾,甚至連基層醫師都低估了憂鬱症,因而開出過少的抗憂鬱藥物處方。我們如果能教導社會大眾更加理解精神科藥物的好處,就能有效地治療憂鬱症。

精神病醫師傑拉德.克洛曼(Gerald Klerman)認為,反藥物人士的看法,反映出了「藥理學上的喀爾文主義」(Pharmacological Calvinism),因為他們認為讓人們感覺良好的藥物都是不好的東西:

在精神治療的領域中,這個世界區分了兩種人,第一種是聖人,他們能藉由意志力、自我領悟、精神分析或行為改變等方式以治癒病症或是獲得救贖,而其他人則因為道德精神軟弱而需要輔助工具,例如拉托寧(Thorazine)、眠爾通、或康伯斯(Compoz)等藥物。

克洛曼發現,「喀爾文式」精神科藥物觀點,實際上讓許多社會大眾拒絕使用藥物,因為他們將使用藥物與道德上的軟弱連結在一起,而不考慮服用藥物帶來的各項好處。

許多支持者遵循DSM準則,認為藥物所治療的況狀就是憂鬱症,而非正常悲傷。但我們不清楚他們是否贊成用藥治療正常悲傷。有些支持者立場很清楚,支持用藥來治療所有的痛苦感受。畢竟,親人過世、與戀人分手或失去工作等引發的痛苦,與憂鬱症的痛苦感一樣真實。既然我們有安全又有效的方式去緩解悲傷,那就沒有任何理由要忍受正常悲傷帶來的精神痛苦。絕對不會有人同意,在分娩過程中,婦女不能使用麻醉藥來解除正常的痛苦。

人們如果覺得選擇性血清素再回收抑制劑類藥物能照亮人生、能對自己的情緒擁有較強的控制力、並能提升自尊心、甚至能減緩因生命存在而帶來的無可避免的種種苦痛,即使沒有任何精神疾病,他們還是有權使用藥物。在這種觀點下,「緩解痛苦」的價值,遠大於使用藥物去處理正常悲傷可能產生的代價。

Vincent_Willem_van_Gogh_002
Photo Credit: DIRECTMEDIA CC-0 Public Domain

至於反對藥物的立場,通常是來自精神病科專業領域、臨床醫學與政府單位以外的人士。他們的反對理由之一是,以藥物治療正常悲傷,其實是將人類處境中與生俱來、有價值的部分,全都當作是需要接受治療的疾病。數千年以來,人類不斷透過宗教、靈性與哲學去理解,自身的苦痛與更高層次的生命問題有何關聯。探究生命就能理解,情緒如何與人類存在的基本面向有關,對自身的感受獲得更深的體悟,而這些都不是藥物治療能做到的。

哲學家卡爾.伊利亞特(Carl Elliott)感嘆:「我們對於百憂解及同類藥物有擺脫不去的擔憂,但往好處想,它們所治療的狀況,有某部分是我們生命中那些寂寞、易被遺忘甚至是無法承受的悲傷。」使用藥物意味著逃避去面對生命問題。除了哲學考量外,透過藥物治療正常悲傷,或許會讓我們失去它能帶來的心理正面效益。到目前為止,我們還無法完全理解,從生物設計來看,為什麼失去重要的人事物時,人類為何會感到悲傷。也許未來我們能了解,人類遭逢重大痛失後陷入悲傷是有好處的,即使短時間內不明顯,但從長期心理運作來看,那可能是最真實且重要的東西。

另一項反對意見則呼應一九五○與六○年代出現過的批判聲浪:廣泛使用抗憂鬱藥物,會使我們易於接受(而非反抗)自身被壓迫的處境。從這個角度來看,過度使用精神科藥物,會造成一種錯誤的世界觀,將社會問題都誤認為個人問題。開藥這個動作所傳達的訊息是,各種公共議題(不平等的婚姻、剝削的工作條件以及資源分派不均)都只是個人問題,用藥物治療就可以解決。把正常悲傷疾病化,人們就會逐漸接受,雖然悲傷是社會問題引起的,但藥物治療是適當的處理方式,於是忽視了其他可能的解決辦法。

這種疾病化的過程讓社會轉移焦點,不再去研擬適當的政策,設法改變會造成悲傷感受的社會條件。事實上,在一九五八年,美國衛生局長伯內(L. E. Burney)便提出警告:「日常生活的問題不應該用藥丸就想解決。」這項大聲疾呼完全迥異於近年來數任衛生局長的態度。

也有許多人質疑,我們的正常悲傷與情緒,成為公共領域的焦點合理嗎?那不是個人問題嗎?抗憂鬱藥物的推廣,促使我們看待自己更脆弱、更容易受傷,必須依賴專業人士不斷介入並提供保護。慢慢地,透過各種篩檢與藥物治療,私領域的自我要被社會監測與管理。相較於生理疾病的檢測(通常需要求助於專業醫師),情緒與感受的檢測會造成更大的侵擾與脅迫。

除了抗憂鬱藥物在政治與文化上的影響,有些反對者是針對藥物的有效性與安全性問題。他們質疑抗憂鬱藥物的良性本質,堅信它的副作用(如喪失性欲、反胃、腹瀉、頭痛)比支持者宣稱的更普遍且對人體有害。反對者也提到了逐漸升高的自殺傾向,尤其是在剛開始服藥的年輕人身上,不過目前尚未有明確的事實可證明。最後,他們指出長期用藥可能出現的不良副作用。無可置疑的是,新式抗憂鬱藥物比舊的更安全,但我們還是應該關心廣泛使用可能帶來的後果。

批評者認為,支持者過度膨脹了此類藥物的有效性。在當前醫學手冊的推波助瀾下,醫師會把選擇性血清素再回收抑制劑類藥物作為第一線治療藥物,不論是對輕微或嚴重的憂鬱症。透過隨機的安慰劑雙盲測試,研究人員想證明抗憂鬱藥物比安慰劑有效,但結果卻是南轅北轍。其中一組實驗團隊總結:「雖然有許多實驗證明抗憂鬱藥物比安慰劑有效,但也有不少實驗得到相反結果,包括一些大型且廣為人知的指標實驗,比如醫學研究協會(Medical Research Council)以及國家精神衛生研究院早期進行的實驗 。」

英國國家衛生與臨床卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence)研究了英國境內各項實驗後,總結道,不論是哪種程度的憂鬱症狀,選擇性血清素再回收抑制劑類藥物不一定比安慰劑更有實質的臨床效果。某篇研究報告也如此結論:「我們仍然質疑抗憂鬱藥物的效果與風險。相關單位應該重新考量目前此類藥物的處方建議。」所以從證據來看,醫師不該一頭熱地開立此類藥物處方。

至於與精神疾病無關的悲傷(症狀較不嚴重,也可稱作輕度憂鬱),我們更欠缺實質證據能證明抗憂鬱藥物的療效,更別說大多數案例無疑地屬於正常悲傷。即便是最熱衷支持抗憂鬱藥物的單位――美國衛生署,也在研究報告中對輕度憂鬱的療效持保留態度:「在輕度憂鬱的案例中,使用藥物的回應率大約在百分之七十,而安慰劑的回應率是百分之六十。」換言之,對輕度憂鬱的療效,抗憂鬱藥物僅比安慰劑多出百分之十。

事實上,在輕度憂鬱的受試者當中,有一半到三分之二的患者只接受安慰劑,症狀就改善了。可能的情況是,他們一開始接受治療的問題其實不是憂鬱症,只是正常悲傷感受,隨著時間過去,或是進行一般的介入如人際互動或接受他人的情感支持,痛苦自然就會緩解。即使最熱切的支持者也同意:「就算透過嚴格設計的醫療實驗,我們也無法證明藥物治療能有效地改善輕度憂鬱。」就算我們給控制組的安慰劑有類似抗憂鬱藥物的副作用,也看不出抗憂鬱藥物與安慰劑的效果有什麼差異。

因此,關於抗憂鬱藥物的有效性,尤其是針對輕度憂鬱,證據是不明確的。不過,既然這些藥物受到社會大眾廣泛使用,我們實在很難相信批評者的看法,認為藥效有限還有很大的不良副作用。許多人認為,抗憂鬱藥物提供了合法且一般來說較為安全的管道,讓他們有能力去管控自己的悲傷情緒。更且,臨床實驗也有可能搞錯了方向。在實際情況下,消費者與醫師通常都會嘗試幾種不同藥物,直到找到有效的。

相較之下,各種臨床實驗可能低估了藥物治療的整體有效性,因為他們在實驗中只採用一項特定藥物,而它可能對某些受試者無效,但也許沒有放進實驗中的藥物才有效。為了排除這項疑慮,最近進行的幾項多重藥物實驗的確顯示出了較高的症狀改善率。因此,雖然一般人相信,藥物不比安慰劑有效,但並不足以對藥物治療的有力批評。然而,我們也難以找到任何有力的理由去說明,為什麼政府應該制定政策,鼓勵人們使用藥物去治療輕微的憂鬱症狀,其中大多數可能只是正常的悲傷感。

關於抗憂鬱藥物的使用情況,眾多說法相互對立,民眾難以取決。兩造論點都有一定道理,所以是否應該對正常的負面情緒開立精神科藥物,我們也找不出普遍的答案。消費者必須自行統合所有考量,自己判斷是否應該使用抗憂鬱藥物去管控自己的情緒問題。

過去數十年來,社會大眾對此問題的判斷很明顯地傾向於支持藥物使用。我們對於正常的痛苦情緒的忍受力逐漸降低,有許多人把藥物當成控制自己感受的工具。如果他們發現,使用藥物後生命更加明亮,便會打從心裡深信這個選擇是對的,政府不應該禁止大眾透過可信賴的醫師去尋求這份解脫感。我們也不能忽視DTC的功勞,那的確讓許多憂鬱者敢於出面尋求醫師的幫助,得到有效的藥物治療。如前所述,應該牢記在心的是,精神疾病診斷不應該被設計為暗示疾病存在,進而妨礙自我判斷。

書籍介紹 ►為何社會科學無法成功區分「正常悲傷」與憂鬱症?

書籍介紹

本文摘錄自《我的悲傷不是病:憂鬱症的起源、確立與誤解》,左岸文化出版

*透過以上連結購書,《關鍵評論網》由此所得將全數捐贈兒福聯盟

作者:艾倫.霍維茲(Allan V. Horwitz)、傑洛米.維菲德(Jerome C. Wakefield)

譯者:黃思瑜、劉宗為

憂鬱症是當代最多人接受治療的精神疾病,每年有十分之一的美國人受到此疾病的困擾,四分之一的人都曾在某個人生階段受它折磨。各界人士大聲疾呼,憂鬱症已經是導致世人失能的主要原因,各地的學校與診所都在設法找出患者,急著從少數幾樣症狀進行診斷,希望及早發現憂鬱症,避免發展成更嚴重的狀況。

為了完整述說這個現象背後的歷史,作者引用了兩千五百年來與憂鬱心情相關的文學、醫學與社會科學著作,明白指出DSM診斷系統的核心問題,同時解釋,即使它有諸多限制,為何能達到目前無可動搖的地位。作者也從人類健康與疾病的演化談起,生動地帶讀者從正常與失序的情緒來認識憂鬱症。最後,針對近三十年來精神醫學診斷變革與實務問題,作者想要提醒社會大眾,憂鬱症固然困擾我們的身心,但觸發症狀的社會、人際、環境因素,也是需要重視的問題。

getImage_(4)
Photo Credit: 左岸文化出版

責任編輯:王國仲
核稿編輯:翁世航


Tags: