為何社會科學無法成功區分「正常悲傷」與憂鬱症？

文：艾倫．霍維茲（Allan V. Horwitz）、傑洛米．維菲德（Jerome C. Wakefield）

精神醫學研究並非孤立無援，臨床上的理論知識，還有其他許多學科提供基礎。因此，許多學者期許人類學或社會學等學科，能有助於修正精神疾病分類的混淆情況，尤其是區分真正的憂鬱症與正常的強烈悲傷。人類學家應該能找出人類普遍的情緒機制，詳述因文化差異造成的不同情緒表現。他們也應該能準確地指出，這些正常的表現差異哪些情況下會被錯誤地冠上疾病之名。再來，社會學家應該能證明，社會壓力處境為什麼會導致與疾病無關的悲傷，儘管這類感受有時會嚴重到符合DSM憂鬱症準則。他們也應該能區分，社會壓力導致的正常情緒反應與精神疾病是兩個不同的研究領域。

然而實際上，精神醫學混淆了正常悲傷與精神疾病，這些學科卻無法提供有力的批判基礎。其他學者無法在自己領域的區分疾病與正常狀態，但卻沒有影響他們的研究發展，甚至順水推舟，讓精神醫學的疾病定義無所不包。人類學家專注於從文化相對論定義悲傷與疾病，因此主張，只有在特定文化的價值體系下，悲傷或疾病的定義才有效。社會學家甚至將悲傷與疾病當作是可以交替使用的概念，不區分二者的差異。本章將說明，其他學科的學者無法成功區分正常悲傷與憂鬱症，不僅無法幫助精神醫學解決概念上的難題，他們自己領域中的相關研究也陷入一片混亂。

人類學：普遍性概念所扮演的角色

當我們希望各自對正常悲傷與憂鬱症給出適當定義時，便必須考量多元的文化價值以及全人類都有的痛失反應機制。有的痛失經驗是人類共有的，例如屈辱性的喪失社會地位、失去珍視的親密關係、無法達成社會成就等等。雖然因文化不同表現方式不同，但是悲傷的情緒以及隨之而來的症狀各個文化下的人都有。隨著各文化不同的地位概念、珍視的情感或有價值的目的，痛失反應機制的表現設定也會不同。要區分正常與病態的痛失反應，必須考量各文化系統的意義。文化背景也會影響著人們如何學習去以適當的方式表現出悲傷與憂鬱之感。

人類學家有充沛的資源去研究，哪些痛失反應的表現方式是受到文化影響，哪些又屬於人類共有的典型身心運作。演化過程造就了我們正常與異常的痛失反應，但人類學家認為我們不可能找出令人信服的普遍區分，於是加深了精神醫學對二者的混淆。這個見解多少是因為，人類學界長久以來並不同意有所謂的普遍「人類本質」。在過去很長一段時間，我們是從歐洲文化中心來定義「正常」這個概念，用它來壓迫非西方社會，視為次等文化。不過這番反省也反映出了後現代主義者的混淆觀點，認為文化決定了所有的人類表現。

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研究憂鬱症的人類學家普遍認為，要區分正常與疾病，就得完全參照特定文化群體中的價值體系。人類學家露絲．潘乃德（Ruth Benedict）的經典著作《人類學與異常現象》（Anthropology and Abnormal）中，為人類學的憂鬱症與其他精神疾病的研究訂下基本方針。她強調，所有關於正常與疾病的定義都必須來自於在地性概念，不能普遍為跨文化的共通現象。潘乃德論述道，在某些文化下被當作疾病的憂鬱表現，在其他文化中可能只是正常現象。

以亞歷桑納州的蘇尼人（Zuni）為例，他們將極端的順從與宿命論視為人們的正常的表現，也是他們文化體系讚許的人格特質，然而西方的精神醫學家卻可能診斷為重鬱症。潘乃德認為，所有普遍性的正常與疾病概念，都是西方民族優越感下的思維，我們無法用它們來正確理解原住民的行為意涵。相反地，在地文化體系才能適當定義當地人的正常與疾病觀念。

潘乃德的論證中有不少理論缺陷。顯而易見的是，她所描述的，都是蘇尼人自認的正常狀態，多半根植於該文化體系形塑出來的哲學觀與人格傾向。西方的精神醫學家絕不能把這些狀態診斷為精神疾病。但潘乃德並未仔細區分，除了這些顯著的正常表現，還有其他表現較不能用文化解釋，而蘇尼人也視它們為真正的精神疾病。

當然，在某文化下被視為正常的狀態，可能在別的文化中是精神疾病，前者是該文化形塑的正常意義與表現方式，後者是痛失反應機制上的功能異常。在蘇尼人的文化體系下，長期極度缺乏愉悅感是正常的狀態，但在西方文化下卻意味著憂鬱症，因為我們的社會化過程完全不同，正常情況下不會變成那種狀態。當我們在區分正常與疾病時，當然必須考量不同的文化規範，但這不代表文化規範本身就能完整定義疾病，它只是形塑正常概念的眾多因素之一。

潘乃德的理論預設一直是「新跨文化精神醫學」（New-Cultural Psychiatry）的核心立場，從一九○年代開始就主宰人類學的精神疾病研究。哈佛大學人類學家暨精神醫學家凱博文（Arthur Kleinman）也將潘乃德的理論當作核心思想，對特定文化下的憂鬱狀態提出許多有洞見且詳細的研究報告，並且提出了多項有說服力的批判，指出精神醫學傾向誇大憂鬱症的普遍性。凱博文提出了謹慎的跨文化學術研究，流利且具啟發性地描述患者行為背後的社會與個人意義，重塑跨文化精神醫學的內涵與研究方向。