【同志與醫療懶人包】第一包:醫療現場篇

【同志與醫療懶人包】第一包:醫療現場篇
Photo Credit: 台灣同志諮詢熱線協會、公民同志平權會
我們想讓你知道的是

儘管衛福部已公告說明同志伴侶依法享有醫療權利,但到了實際的醫療現場,會是怎樣的情況呢?讓我們一同來認識醫療現場究竟會有哪些考量。

文/圖:台灣同志諮詢熱線協會、公民同志平權會

儘管衛福部已公告說明同志伴侶依法享有醫療權利,但到了實際的醫療現場,會是怎樣的情況呢?台灣同志諮詢熱線協會(以下簡稱熱線)和公民同志平權會一起製作了這個懶人包,讓我們一同來認識醫療現場究竟會有哪些考量。

同志醫療
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同志伴侶在醫院會遇到什麼阻礙?醫療委任代理人是什麼?跟同志醫療處境有什麼關係?醫療中的現實狀況又是如何呢?讓我們用懶人包為大家介紹下去。
同志醫療
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在探討醫療現場的關係人或代理人權利實務狀況時,可以先從醫療運作的幾個基本現實來理解:

貓咪
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醫療從業人員的學習歷程中,學校當中教導的知識只佔了一小部分,臨床實務的學習才是最重要的階段,但醫療臨床實務中的學習比較貼近師徒制,也就是從前輩的口傳經驗中學習。

然而,口傳的經驗談不見得最符合法律規範、或者是最進步的作為,而比較可能貼近「現實上能夠執行」、「最低風險」的妥協作法。

法律與臨床
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當一個與醫療有關的法令發佈後,法律的「知識」就已經需要花不少的時間才能傳遞給第一線的醫療人員,法律的「執行」更需要醫療人員花很多時間去摸索、適應,尤其當這項法令與民俗觀念相衝突時,更是臨床實務中需要不斷磨合的過程。

同志與醫療
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台灣的醫療環境,廣泛地受到社會、宗教、民俗文化影響。(就像照片中大甲媽祖遶境,會有鋼管女郎、觀光客、背後還有佛教醫院募款看板,就是集大成的表現XD)

醫療相關法律與醫療現場的落差,最常見的例子如「癌症病情告知」,依法而言,病人本身理當是病情告知的第一選擇,但在台灣的醫療臨床實務中,若罹癌的是長者,許多醫療人員會優先告知其子女,這樣的潛規則背後牽涉的假設包括:

  • 「預設病人可能無法承受事實」
  • 「家屬的繼承者角色提前等同了代理人角色」
  • 「活人會告醫生、死人不會」等

雖然不符法律,但這樣的經驗法則卻是改進醫療環境時必需要納入思考的。

顏清標家族
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醫療現場的步調緊湊,對於病人、家屬與關係人的身份,絕大多數僅靠口頭確認、而少見嚴謹的驗證(除非當下的就醫行為有明顯的觸法之虞,例如代替他人領取管制藥品)。更不用說許多人的健保卡沒有照片、或者照片與現在樣貌相去甚遠。要像是顏清標家族代代都長得這麼像、這麼好認,是很難得的。

防衛性醫療
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醫療糾紛日漸增多,雖然定罪比例低,但訴訟過程本身就會造成醫療人員極大的痛苦與壓力,對於醫療的熱情更是嚴重的傷害。因此「防衛性醫療」越趨明顯,例如:在家屬無法完全接受手術風險的情況下轉而選擇非手術方式。亦即,醫療人員寧可採取保守作法以避免被告,而不敢採取風險較高的開明作為。

防衛性醫療
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過度醫療或者消極醫療都可能會引發醫療糾紛,因此「防衛性醫療」並不必然是消極的醫療,也有可能是做出過多非必要的檢查。


醫療代理人臨床操作模式
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接下來說明醫療實務中對於病情告知、探視權、陪伴權、以及醫療決定權的現實情況。要注意的是,由於醫療情境多變,即使在台灣如此狹小的地域環境之中,臨床操作模式仍有很大的歧異。以下說明僅能代表目前醫療現場中較常見、較主流的作法:

病情告知
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【病情告知】

  1. 病人清醒:多半會由病人自行決定誰可以陪同聆聽病情,因此不限於親屬,朋友、伴侶、老師、關係人、雇主、翻譯皆有可能聆聽病情。
  2. 病人不清醒:優先向親屬說明病情,但若是緊急情況、僅有關係人陪同時,則會向關係人說明病情。
  3. 精神科病房因病人病情考量,會限制某些可能引發衝突的親屬或關係人進入探視。
病人探視
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【探視權】

  1. 並無特定法律限制探視病人的關係門檻,在一般開放式的病房中皆可自由探視。
  2. 最常被討論的特殊場域包括加護病房及隔離式的精神科病房,加護病房實際上亦無家屬或關係人的限制,但基於感染控制的考量,會限制探視時間及人數,至於誰能夠進入探視則是家屬與關係人之間自行溝通,醫療人員多半會避免干涉。
  3. 精神科病房因病人病情考量,會限制某些可能引發衝突的親屬或關係人進入探視。
醫療代理
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手術或侵入性檢查及治療之【醫療代理決定權】:(以下情況泛指年滿20歲、民法上具有完全行為能力的病人,20歲以下的病人則須監護人協同決定)

醫療代理1
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  • 決定時病人清醒、局部麻醉:
  1. 手術或侵入性檢查及治療本身:病人可以自行簽名決定。
  2. 麻醉:若是局部麻醉的手術,可由病人自行簽名,不一定要家屬陪同代理醫療決定。
同志與醫療2
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  • 決定時病人清醒、全身麻醉:
  1. 手術或侵入性檢查及治療本身:病人可以自行簽名決定。
  2. 麻醉:若是全身麻醉的手術,有些麻醉科醫師會堅持等到家屬簽名後才執行麻醉,因麻醉仍有風險需要知情同意。
同志與醫療3
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  • 決定時病人不清醒:

1. 不緊急的手術:原則上會等到家屬來簽手術同意書才會進行,麻醉亦同。但有些醫院、有些科別則可能僅要求有關係人(例如同性伴侶)簽名即可。此處作法歧異度很大。

同志與醫療4
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  • 決定時病人不清醒:

2. 緊急的手術:優先由家屬簽名決定手術,但若現場無家屬,則陪同的關係人簽名亦可。若無人陪同、或陪同者不敢簽名,則會請「醫療見證人」簽名,「醫療見證人」常見的選擇是醫院的社工或警衛(手術團隊成員因利益迴避原則不能當見證人)。如果病情危及性命,麻醉科醫師亦不會因為無家屬而拒絕麻醉。

3. 緊急手術的同意書簽名問題通常不會有醫療糾紛,但若因為無家屬簽名而「不作為」,反而有可能引發更大的醫療糾紛。

同志與醫療結語
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綜合上述,雖然依法而言,「關係人」亦包括同性伴侶,但《醫療法》及其相關函示並未說明關係人的效力順位,因此若遇到家屬與關係人間的爭議,仍會相當困擾醫療人員。

即便2016年10月18日衛福部發文各縣市衛生局,強調「病人與關係人間特別密切關係(如同居人、摯友等)之認定,不以任何機關核發之證明文件(如同性伴侶註記文件等)為要件」,但正如本文所言,仍需要長時間的滲透及試誤學習,才能廣為臨床情境應用。

而且醫療人員中並不全然對多元性別友善,即使能夠認同同性伴侶的關係,也會礙於醫療糾紛頻仍、或者伴侶關係難以驗證,而採取保守觀點,在上述各項權利中盡量由家屬優先履行,造成「關係人」的權利有名無實。

這樣的困境並不能一昧地歸咎於第一線的醫療人員,而應該從制度面與教育面來進行更完整的改革。在這樣的生態中,推動同性婚姻合法化,並非解決醫療委任代理和關係人制度的終點,而只是最基本的一個起點。

從醫療法、安寧緩和醫療條例與病人自主權利法,談同志醫療權利的現況與問題

本文經台灣同志諮詢熱線協會與公民同志平權會授權刊登,原圖文發表於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航