為南海而中越友好? 越南從來就不「親中」,過去不是未來也不會是

為南海而中越友好? 越南從來就不「親中」,過去不是未來也不會是
Photo Credit:AP/ 達志影像

我們想讓你知道的是

透過在列國間的遊說,越南成為了中美日俄各國爭相積極爭取的要角,南海問題反而讓越南成為軍事與經貿上的最大贏家

國際政治局勢總詭譎多變,去年杜特爾特一改菲律賓親美傳統,在南海與中國達成協議,而特朗普當選後退出TPP,淡化美國在南海的軍事影響,這讓原本有底氣與中國在南海叫囂的越南頓時孤立無援,處於非常尷尬的位置,因而開始積極緩和與中國的關係。

習近平去年訪越、今年在中國舉辦一帶一路高峰會後,越南國家主席陳大光發表中越聯合公報,再次重申中越友好情誼,並重申「一個中國」政策。許多台灣媒體評論這是新南向政策的挫敗,然而這樣的評論是非常膚淺且不瞭解越南的外交手段。

越南從來就不是一個「親中」國家,過去不是,未來也不會是。相反的,越南在國際的合縱連橫上不傾向任何國家。而是巧妙利用自己優異的戰略地位引進各方勢力,大搞平衡外交,使自己的利益最大化。

今年5月,美國移交6艘巡邏艇,強化越南的海上巡邏能力,這件事引起中國極大關注,而這事件背後的意涵代表美國沒完全放棄南海,還是會藉著「代理人」在南海上保持影響力。而讓中國跳腳的不只這件事,除了美國,連美國的傳統對手俄羅斯,也將在今年秋天交付越南兩艘先進的護衛艦。

越南一方面積極緩和與中國之間過去因南海爭議而升高的衝突,卻又透過不斷升級的海上軍事實力,積極引入域外國家勢力培養自己與中國對抗的實力,加上在南海問題上,雖然與中國失去抗衡基礎,但美國與菲律賓的南海立場,仍透過一些動作,釋放出南海沒有因此天下太平、由中國一統江山局面的訊息。

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Photo Credit:AP/ 達志影像

5月23日,越南與印尼在南海爆發衝突,越南海岸巡邏隊扣留了非法進入「印尼海域」的越南漁船,想不到在這瞬間,越南海巡隊的巡邏船也出現,撞沉了一艘印尼公務船,雙方互相扣留人員。雖然這起事件隨後平息,兩國分別發表聲明表示會確保未來不再發生類似情事。然而這整起事件仍釋放出一個訊息:「南海這片領域上的爭議從來沒有止息過!、」

因著特朗普上任後放棄TPP,讓這個原本在經貿上要圍堵中國的戰略佈局停擺,越南更是首當其衝,為減緩衝擊,越南當局積極與美國建立新的夥伴關係。就在近期,越南總理阮春福將訪美,輿論認為雙方會在貿易跟南海問題上做出討論。

而想在南海上削弱中國獨大的不是只有越南。5月18日,日本突然與紐西蘭發布聯合聲明,要求有關國家在南海議題上保持克制,切勿有挑釁行為,這聲明對目前因菲律賓倒向中國而穩定的南海局勢來說,來的莫名其妙,中國外交部也立刻發表聲明表示日本的作為「不合時宜」。然而日本已傳達給南海周邊國家「想跟中國對抗,日本將會撐腰」這樣的訊息。

南海問題近期看似卸除緊張,但平靜下仍暗潮洶湧。在菲律賓倒向中國後,越南將成為關鍵的角色,而透過在列國間的遊說,越南成為了中美日俄各國爭相積極爭取的要角,南海問題反而讓越南成為軍事與經貿上的最大贏家。越南的小國生存術十分值得思考。

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責任編輯:吳象元
核稿編輯:楊之瑜


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【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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