台大醫療糾紛給我們的啟示:為何醫師「臨床裁量權」應盡快入法?

台大醫療糾紛給我們的啟示:為何醫師「臨床裁量權」應盡快入法?
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我們想讓你知道的是

台灣的醫療法,並沒有保障醫師的臨床裁量權,而這往往也是台灣醫療現場最常出現的問題。

文:許益源(長庚醫院實習醫師)

近日來由於台大醫院的案件,關於醫療糾紛的相關爭議、以及醫界與法界的緊張關係,再度上了檯面。這次最高法院的判決,令醫界十分不滿,紛紛撰文抨擊法官對醫療的外行,不僅不了解醫療的實務,對於台灣的醫療現場也不清楚。

確實,審理法官對於醫療的專業知識是毫無涉獵,而這也就是為什麼在醫療糾紛的案件中,往往需要專業的醫療鑑定來輔助法官判決。透過諸如醫審會等機構的醫療鑑定,鑑定小組會判斷被告醫師是否有過失。這份鑑定結果出來之後,會成為法官判決的證據之一。

這個醫療鑑定結果對於醫療糾紛案件是至關重要的,因為司法的判決大部分會跟著鑑定的意見走。畢竟法官對醫學真的是外行,對於醫療過程中是否有疏失,多半也只能聽從專業的鑑定結果。

這次的醫糾事件,醫療鑑定報告給出的結果是「有遲延處置上過失,但患者術後未能甦醒,難以確認與延遲作電腦斷層檢查有關」。這份鑑定報告的結果,雖然認為這樣的延遲處置與病患的結果沒有相當因果關係,但最高法院仍認為,由於醫師的醫療行為已經被認定是有過失了,關於這個過失與病患的結果是否有因果關係,就有釐清的必要。鑒於醫病之間的醫療知識落差,法官來會認定需要舉證責任反轉,由醫師提出說明。

所以,這次的「舉證責任反轉」不完全是媒體所寫的,任何醫療糾紛都需由醫師方來舉證。這次只是因為鑑定結果判斷醫師有過失,所以才需要由被告醫師來負擔舉證的責任。這次的個案並不代表以後所有的醫療糾紛都有舉證責任反轉。

而筆者也很不認同近來許多醫界對法界的批判。法官的職責是基於所呈上的證據以及法條作出判決。在這個案件中,鑑定報告裡的結果是「醫師有延遲處置之疏失」,且其過失行為與患者的最後結果之間是否有關係難以釐清。

而根據醫師法第82條「醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任」。同時法官也認為,在關鍵的2小時之間,醫師對於患者的處置與觀察,也未符合台大醫院應有的「醫療水準」。法官依據這些作出這次的判決,筆者並不認為有何不妥之處,畢竟法律就事論事,根據什麼樣的證據作出什麼樣的判決。

但是,誠如許多醫界人士所批評的,台灣的醫療現場是世界首屈一指的繁忙。不只病人人數多,醫護的人力又十分不足,醫生根本很難有能力去達到最高法院所要求的「醫療水準」。關於這點,筆者自己待過醫療現場的經驗,也是持有相同的看法。

本次最高法院的判決內容,以及以往醫療糾紛案件的審判結果,常常是使用「醫療常規」作為標準,來判斷被告醫生的醫療行為有無過失。但是這樣一味要求醫生要照著治療指引走,而不去考量現實的情況,其實是非常荒謬的事。

台灣的醫療環境有著許多與教科書上完全不同的情境。醫生在醫療現場,往往需要面對現場人力不足、醫院對成本控制的壓力、健保核刪、病患的人數過多,以及突發性的危及狀況等等考量,去進行醫療行為上的調整。此外,每個醫生的專長不同,以及各醫院的設備技術落差等等,往往也會影響醫療行為的方向。這些因素常常會讓「照著guideline走」變得窒礙難行。

以台灣急診的忙碌程度,要顧及好每一位病患有實際上執行的困難。特別是這次的案件發生在過年期間,人力更是短缺,自然難以做到許多治療指引所要求的處置標準。

也因此,醫生在進行醫療處置時,往往會依照病人狀況以及上述的諸多外在因素,調整醫療上的處置。這即為所謂的「臨床裁量權」,亦即醫師在進行醫療行為時,除了標準以及指引之外,是否能夠依據當時醫療現場的設備、人力、專業、甚至健保給付等等條件,作出處置上不同於guideline的調整。

但台灣的醫療法,並沒有保障醫師的臨床裁量權,而這往往也是台灣醫療現場最常出現的問題。因為人力吃緊,很多處置根本無法照著標準或者治療指引走。若法律上只是一味要求醫生要遵照「醫療常規」,而忽略了其他影響醫療決策的外在因素,實為一件理論與現實脫離的離譜之事。

就如同這次的案例一般,筆者認為在人力吃緊的春節時節,要能時時注意每位急診留觀患者的狀況,確實是強人所難。而這次的案件,也凸顯出臨床裁量權沒有明確入法的弊病。可惜的是,關於醫師法的修正,已經延宕好久,至今仍沒有下文。

筆者誠心希望藉由這個案件,能夠凝聚共識,盡速通過醫師法82條修正案,將臨床裁量權正式入法,如此一來才能對醫師執行業務有所保障。

責任編輯:孫珞軒
核稿編輯:翁世航


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