沒人願意遇到醫療糾紛:淺談「內在調解,外在不責難」的理想處理模型

沒人願意遇到醫療糾紛:淺談「內在調解,外在不責難」的理想處理模型
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我們想讓你知道的是

醫療糾紛其實是系統性問題,沒人願意看見他發生,尤其醫療人員,台灣醫療亟需完善的處理方式減少醫病雙輸的情況發生,讓我們來理解一下何謂「內在調解,外在不責難」的理想模型。

在講醫療糾紛這主題前,總要先用一些案例作起頭,要讓讀者體會一下在過度忙碌及制度不健全的台灣醫療,醫療糾紛是如何逼迫醫師和醫療人員的。

某醫院曾發生過一個脊椎手術的案例,病患本身為頸椎退化,椎間滑脫併椎間盤突出,導致神經狹窄性壓迫,引起神經學上的症狀,像是典型的上肢抽麻、痠痛,也有不典型的頭痛、眩暈、噁心嘔吐,經過神經外科門診接受評估過後,安排住院開刀,接受解壓手術及椎間融合手術 。

開刀主治醫師在麻醉前有向病患確認過病患的開刀位置,病人從入院到出院並沒有任何併發症,開刀後住院中恢復的病程相當順利。

然而在出院之後隔了一段時光,病患因為憂鬱而跳樓自殺。雖然先前提到,這位病患有非典型症狀的問題,導致長期飽受病痛折磨影響作息生活,這情況之下容易有憂鬱傾向的,但是家屬認為病患是開刀導致的問題,病人亦已往生而無法證明究竟醫師是否有說明清楚。

幸運的是,這病患因為當初醫師評估開刀條件,是比較適合頸部「前側」進入的手術而非傳統背側進入的手術,這部分為頸椎的特殊情況不可能發生在胸椎,且醫病雙方都有明確確認才會進行,因此法庭認定病人有確實理解手術,證明醫師有盡告知義務,故獲不起訴處分。

以上案例中,這病患的故事其實也是與疼痛共存所導致,並不是手術過後,結果就會百分之百滿意,一些背景病情如憂鬱症也會繼續困擾這位病人,導致這樣的故事,但訴訟經過也令醫療人員捏一把冷汗,其實我們可以從中看到一些問題。

醫療的不確定性與不可逆性

病人與醫師是互相需要的關係,但是事實上,醫師與病患亦可能互相為敵,只要在醫療結果不令人滿意時,這現象就會發生。

在醫療場域中,醫療發生風險是很常見的事,因為醫療行為(包含最簡單的打點滴和給口服藥)本身就是絕對的侵入行為,帶有傷害性質,所以每一項醫療處置都是判定「利大於弊」才做在病人身上的。輕症,病人可以回復為以往正常時的模樣,但是重症或潛在重症,或是本身健康條件不佳的病患,治療成效是沒有人可以說得準,這就是醫療的不確定性 。

醫療專業人員可以依據學理和經驗給與病人建議,但這不代表依據這些建議就可以使病患得到滿意的結果,甚至求助後努力了老半天還是壞結局。

再引用神經外科學會曾經講過的,很多重症病患的病情猶如火燒房子,可能燒了幾成,救火員去救火,結果救火過程房子會再燒幾成,所以醫療行為就是類似這樣的攔截工作,但是栽下去中間過程能盡力多少,與預期產生多少落差也或許不可能再挽回,這是醫療的不可逆性 。

以上這些造成醫療本身的風險,而也因此醫療在這之中不斷追求進步,包含更好的療法和診斷方式,以及系統性照護的提升。但也因為需要與社會體制配合,故這過程中還是會有衝突與矛盾發生。

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醫療與法律領域思維上的不同

不同專業訓練背景下,思想上的歧異大概是最難處理的背景問題,一般來說法律專業都會在判例和甚至立法層面注重「安定性」,有點類似做一套架構讓每個生命個體平等地共同活在社會上,但是醫療是完完全全不一樣的狀況。

醫療必須面對的現實就是每個生命個體擁有不同的差異性,同一個體在不同時間點上也常常發生不一樣的情況需要應變,因此應對方式在一個大原則下其實常常千變萬化,甚至原則本身也會因情況變化而發生變化,講明白一點,相對於法律追求的「安定性」,醫療所追求的則是「應變性」。

所以如此一來,法律領域可能無法理解,醫療指引絕非常規或標準,並非如醫療的法條般,而是僅類似檢察官之辦案手冊一般 ,都只是建議,依照情況該做的變通還是要做,若是不照手冊而結果不成功 就被說是過失也是不盡公平。

引用陳旭照醫師臉書所說的,醫學上制定治療指引的目的,當然與病人的安全有關。但治療指引(guideline)畢竟和標準常規(standard)不同,治療指引的制定,常常是根據臨床的文獻資料,認為某症狀所增加的風險,有統計上顯著的意義,就把它制定為指引,比如用什麼方法?幾歲以上?但除風險考量外還須考量社會成本,治療指引不必然是最低標準。

舉證責任倒置用於醫療之謬

訴訟法的舉證一般原則,是誰主張對自己有利的事,要自己證明之。舉證責任倒置,本應是一種特例,非一般原則,用在消費者保護法是一種特例,目的在保護消費者,間接促進經濟,這想法來自於:一來消費者與製造者或銷售者的資訊不對等,二來製造者或銷售者從消費者的消費行為中獲利,三來消費者若無法安心消費,整體經濟受危害 。

所以消費行為舉證責任倒置的核心在於消費者不必證明自己的損害由誰造成的,先推定所消費的產品,其製造者或銷售者有過失,由製造者或銷售者自己證明其完全無過失,以推翻原推定。

也就是說不管過失為何,一旦消費者受有損害,製造者或銷售者必須負責,這也是產品責任險的由來,製造者或銷售者營利,必須負責消費行為的風險,所以用保險來分擔風險。因此,舉證責任倒置等同製造者或銷售者負無過失責任,並用保險來分擔風險 。

但是醫療行為並非絕對性的消費行為,尤其在重症醫療。法官一句重大醫糾由醫師自己證明無過失, 從此醫療行為舉證責任倒置,就醫者不必證明自己的損害由誰造成的,先推定醫療的結果不佳,醫者有過失,由醫師自己證明其完全無過失,以推翻原推定。

然而這其實對醫師不盡公平,在上述醫療的不確定性與不可逆性其實是來自疾病的不確定性與不可逆性,最後結果不理想本不應由醫師全然承擔,舉證責任倒置,等同醫師負無過失責任,國家社會體制卻又沒有適當的無過失補償制度幫助醫師,也就是說不管過失為何,一旦就醫者受有損害,醫師必須負責 。

難產要醫師負責,產後發現先天殘缺要醫師負責,撞到樹要醫師負責,健身房撞到頭要醫師負責,法官以消保法判決被普遍認為是認事用法錯誤,請問在原始沒有正規醫療可以求助的社會,疾病傷患發生時是誰可以求償?醫療行為舉證責任倒置實在是走錯醫療是消費行為的老路。

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被認定的醫病知識不對等

很諷刺的是,舉證責任倒置啟動的條件往往就是挑醫師這方病歷沒記載到或是錯誤記載的時候,雖然病歷記載根本與病患治療結果根本沒有關係。

病歷及同意書等醫療紀錄就等於舉證醫師已盡告知即應注意義務?其實病歷或同意書等醫療紀錄的書寫其實與病人的治療成效無關,本應是醫療專業間的交班性質,在法庭上成為舉證攻防的依據,於民事訴訟法第277條引介「事實說明自己法則」,延伸自消保法的概念,醫病間被認為不對等之關係,所以舉證責任若在原告,則「有顯失當」?

醫師負起舉證責任,回應在日常工作是什麼樣子?舉證責任的倒置最常發生在現象有發生而病歷沒想到的時候。所以是往後病歷書寫上,negative finding(陰性發現)比positive finding(陽性發現)還重要。我在特定時間「沒看到」某些重要的症狀與徵象,即是防衛上所要求的條件。像是我沒看到「他有血便」、「他沒喘」等等。

不過就單一醫師手上不可能只有一位病患的情況而言,negative finding內容絕對遠比positive還多,把病歷寫到如此「完整」,真實處理病患的「效率」受到影響。未來我們的臨床工作內容,都是朝向書寫文件的時間佔比遠超過於實際照顧病人。

因為臨床講實質效率,本當然該把重點放在positive,或是只有前線科如急診才將教學強調negative finding以排除重症病患。不是每個專科都適合這樣的,無可避免一切都朝著形式主義邁進了。

別人無罪推定,醫師有過失認定,大概是所有醫界最不能接受的狀況,關於被認定的醫療知識不對等,舉證責任在這部分曾被評論 , 「有顯失當」這個詞很不精確,也沒有定義什麼叫做「有顯失當」,可能過度延伸大眾想像的的「醫療知識不對等」,其實是可以檢討的!

醫療糾紛其實為系統性問題

大多醫療糾紛發生時,它是一個系統性的問題,病人潮之下有限的勞動負荷量,要求不出錯幾乎根本不可能,如果您有生病住院的經驗,你一定更熟悉醫院護理站忙碌的情景,以及一個護理師和醫師手上不可能只有一個病人,所以說窮盡一切投入病患將過程要求完美,那也要體制上有完善醫療勞動的環境才有資格做這樣的要求。

台灣醫療的現況,如同切電腦斷層CT,多做被刪、少做被告,要不要做不是醫師講,是健保署再講,是法院再講。至於有無提供適當的醫療品質,醫療院所應具備之醫療水準, 前陣子也有提到台灣醫療品質被拉到國際牌排名第45名,正就是醫療城鄉差距,而事實上台灣的醫院在醫病比及病人衝量下失衡下,品質不斷下降,風險也不斷提升。

在有限的醫療給付下,還有要考量到防衛性醫療的支出,除了避免判決引導不當的醫療行為,是不是體制本身也該為醫療糾紛作系統性的負責呢?

台灣健保是公共財,醫療行為非營利行為,醫院醫師難有拒絕醫療權,且醫師與醫院幾乎無定價權。而台灣醫療財團化,醫師多為受雇者,醫院是雇主,健保是金主,衛福部與醫策會主管評鑑,台灣醫師無完全自主權,當病人帶病就醫,醫療結果是否有損害,無法由醫師個人負責,而且醫院的雇主責任尚未釐清 。

因此依瑞士乳酪理論,醫療縱有誤失,亦應是系統性因素為主,非由醫師個人因素決定,台灣醫師普遍工時過長,血汗過勞頻傳,欠缺醫療勞動正義,此情況下的醫療誤失,歸責於醫師個人,顯失公平。

全民健保名為保險更不分擔醫療糾紛的風險保障整體醫療人員,健保法也完全無勞動成本與風險成本概念,上述諸多情況已使醫師勞動者過度承擔,再加舉證責任倒置,情何以堪。

醫療糾紛的出路 調解與不責難

民眾興訟,其實真實面是希望在「醫療不幸/醫療意外/醫療災害」之中獲得「救濟」,然而台灣民眾無法區分「醫療不幸/醫療意外/醫療災害」與真正「醫療疏失」的差異 。

如果考察瑞典的病人補償保險制度(Patient Compensation Insurance),以及紐西蘭的全面意外補償制度,雖然他們仍缺乏預防傷害的功能,但是就是因為這種「傷害險/無過失保險」本來就與責任無關,對醫師行醫生涯沒有影響,醫師就此還可以成為協助病患獲得救濟的角色,也減少醫療糾紛,甚至北歐的醫師還會協助病患填寫補償表格。

關於不責難補償精神其實有在先前的醫糾法爭議出現,但是這法案還是有兩種錯誤:像是家屬尚可以在未返還補償金之下繼續提訴訟、計算賠率,另外還有醫糾法的補償基金竟是來自醫療人員薪資的分擔,而非全民承擔,這令醫護人員非常不能認同,等於是直接認定都是醫療人員的問題!

完善的救濟與不責難補償制度實為台灣醫療系統性問題所需,建構以醫院內關懷與調解,加以醫院外救濟與不責難補償 ,而有人主張先行醫療鑑定,這部分我當然認同中立中性透明化的醫療鑑定制度在台灣是需要的,因為台灣醫療鑑定的專家普遍不足,都是臨時找的,又台灣地域偏小,在病人眼中很難保證鑑定者與被告醫師之間沒有任何利益關係,在醫方眼中又難以做人,承受同業「醫醫相害」的輿論攻擊。

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Photo Credit:作者提供

但是終究,我認為並非醫療糾紛的解決之道 ,因為醫療鑑定容易陷於後見之明偏誤(Hindsight Bias)。後見之明偏誤來自於人們在事件發生之後,重新構築了記憶,彷彿過去就預知了現在所發生的事情與結果,塑造因果關係而不得不發生,後見之明偏誤可怕不在於陷於此的解釋者,而視聽解釋者亦對此深信不疑 。

因此,在觀察任何事情時,都不能將視線放在事後了解到的單一因果關係,而是應該努力一邊觀察,一邊考慮各種可能性。所以即便是事後的檢討,很有可能是:第一,扭曲事件發生的機率;第二,扭曲對事件判斷內容的記憶。

對一個意識尚未明顯變化的病患有沒有做CT影像,是否就會影響後期開刀與死亡,在當下當然就不是絕對的因果關係,還有更多是疾病的自然變化。

所以其實不是醫療高度不確定性加不可逆性的領域,而是其實是疾病本身高度不確定性加不可逆性使然,使醫療判斷參雜太多風險,又治療過程承擔起疾病整體變化的責任,因此主張先行醫療鑑定論者非醫療糾紛的解決之道。

所以在主張有公正的醫療鑑定之前,應該以關懷與調解降低雙方的防衛情緒,加上外部不責難的網絡,病方得到社會的同理支持與救濟,不責難之下也更有助於醫方提出正確的檢討報告(不責難才會有正確與更多浮出事實的報告,若有責備,一切都是攻防,事實將可能被掩蓋,檢討報告亦難正確)。

當然做到這種調解關懷與不責難,這根本就是另一層社會福利,是需要資源的,台灣連年金都解決不了,社會氛圍也不愛繳稅 , 也許是在稅改上受資本家話語權控制的關係,導致多繳稅不認為可以把自己餅做大反而是認為政府擴權,我想這些問題沒資源就是無解了 。

但是如果未來可行的話,最理想的醫療糾紛處理模型,還是事先建立完整的風險救濟,針對內科系常見的藥害,外科系常見的手術傷害,婦產常見的生育風險,小兒常見的疫苗傷害,一一做好有制度的規畫、常見的風險分流,而不常見的風險再由不責難補償承接,這部分若在常見風險救濟已經完備下,則不常見的案例需要不責難補償就更有意義,因為這部分要促進醫療提出正確的檢討報告才有意義 。

內在更重要的角色:先行關懷與調解

以上講的是社會體制上應對醫療糾紛的處理方式,但是先決條件還是醫院本身要建立關懷先行的制度,對醫病雙方來說,醫療糾紛下的溝通就是「談判」,談判首先是要處理的就是情緒,情緒處理不好,追求醫病雙贏就不可能了 。

那如何在名為「醫療糾紛溝通」的談判中達成好的結果呢?我們引用談判的進化史:

  • 談判1.0是用伎倆獲取自己最大利益,結果經過一次談判後即令人憎惡 。
  • 談判2.0是導入經濟行為學,採取創造雙贏的結果,但是若忽略人的背景因素,仍無法導向雙贏。
  • 談判3.0是導入心理學,在談話過程中建立價值觀,改變對方行為、認知、情感,這樣其實談判根本無異於交心談論。

過去傳統的溝通方式,稱為評價式調解,就是將事實紀錄擺在眼前談雙方就事論事談,不滿意、不願和解就走訴訟,這很接近談判1.0。所以在後來的促進式調解引入了很多第三方介入的方式,醫院雇主要把醫療糾紛視為自己的損失,有責任不要讓醫病當事人當面交鋒。

在近期醫療糾紛的溝通調解,從談判3.0的定義就可以看出有第三方資源投入的重要,包含投入心理師、社工師、精神科醫師等人才組成院內關懷小組關心病方緩和情緒,並且讓當事醫病雙方說出自己各自認定的事實經過,來釐清雙方的盲點,找出可行的解決方案 。

在談話過程中建立價值觀,改變對方行為、認知、情感,這就是目前醫療糾紛溝通中在研究的最新方式,稱為敘事式調解

調解並不是為了讓醫師逃避賠錢的命運,而是讓病方家屬了解事件的發生或不良的醫療結果並非整體醫療人員所願及所能控制,並且更進一步透過心理師和社工師讓家屬冷靜找到合適可取得的救濟管道,在一般的醫療糾紛訴訟中,病方一般最後都會敗訴,從頭到尾浪費了醫病雙方的時間與金錢而已,也耗費很多司法資源。

進步才能真正讓病人不會枉死

以上的綜合歸納,我們可以說,最好的醫療糾紛解決方式也是建立在「Not to blame, But to improve」的原則上,醫療糾紛為台灣醫療系統性問題,內在醫院雇主有義務建立關懷先行的調解制度,外在國家有義務建立完善風險救濟及不責難補償制度。

爾後醫療鑑定用於不責難與無壓力下提供正確檢討報告,回歸專業監督盡可能避免或降低相同的錯誤,這是促進醫療技術進步的動力,醫師與醫療人員才能在不受威脅的環境下提供有意義且友善不防衛的醫療,專心行醫,也讓台灣醫療技術繼續保持邁向進步的步伐。

參考資料:

  • 陳旭照醫師 臉書 醫療指引之制定
  • 胡方祥醫師 消保延伸醫病關係之論述
  • 陳嘉霖 面對醫療崩壞 應建立醫療糾紛鑑定機制
  • 程欣儀 民事醫療訴訟舉證責任之研究

責任編輯:孫珞軒
核稿編輯:翁世航


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