川普對台軍售思維:在台灣與南海問題上施壓,迫使中國解決北韓問題

川普對台軍售思維:在台灣與南海問題上施壓,迫使中國解決北韓問題
Photo Credit: Reuters/達志影像

我們想讓你知道的是

對中國來說必須認識到,中國的「一個中國」原則,與美國的「一個中國」政策,並不是一回事。美國的一中政策,包含了確保台灣不被中國武力兼併的部分。而軍售,正是這種美國對台灣不被武力吞併的保證之一。

日前,川普(Donald Trump)政府宣佈,將進行任內首次對台軍售,預料國會將會順利通過。此次軍售約14億美元,雖然比不上歐巴馬(Barack Obama)政府任內最後一次18億美元,但在四月,習近平與川普「海湖莊園」(Mar-a-Lago)會面,中美一片「和風」之後,「突然」有此決定,確實令不少人感覺意外。

其實,這次軍售的時機與美國的內政外交都極有關係。

內政方面,川普這兩周頗有「進帳」。首先是共和黨贏得喬治亞州第六選區眾議員特別選舉。民主黨對該選舉期望很高,投入重本,並宣傳為是對川普的「公投」,結果最終還是不敵共和黨候選人。「公投失敗」,川普的聲望一下子反彈。

解讀喬治亞州補選:打擊川普「亂政」失敗,民主黨期中選舉蒙陰影

其次,最高法院對「穆斯林入境禁令」做出初步裁決,原則上認為總統有權以國家安全為由,拒絕特定人群入境;禁令中九十天內阻止穆斯林六國入境的條款及120日內停止接收難民的條款,都得到支持。初步裁決又規定,以上六國公民若已擁有簽證則可入境;又規定,若能證實與美國有「實質性」的聯繫,即可得到簽證。雖然這被視為部分地拒絕了「入境禁令」,但由於最高法院總體上承認「入境禁令」的合法性,裁決普遍被視為川普的勝利。

第三,在「通俄案」上,川普明智地沒有利用總統特權阻止柯米(James Comey)作證,又沒有如傳媒報導那樣,真的炒了特別檢察官穆勒(Robert Mueller)與副司法部長羅森博格(Rod Rosenstein)。這阻止了「通俄案」進一步滑向「妨礙司法公正案」,暫時避過了彈劾危機。此外,有關俄羅斯干涉美國大選的細節流出,原來歐巴馬在去年八月就得知此事,並準備了多套反擊的方案,卻一直猶豫不決,政府既沒有公開此事,也沒有阻止與反擊,坐由俄羅斯順利執行其策略。歐巴馬在此事中,責任不小。這樣一來,壓力反而轉向了「抓住通俄案不放」的民主黨一邊。川普壓力大減。

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另外,美國在中東問題上取得進展。伊拉克軍隊在美軍支援下進攻伊斯蘭國「首都」摩蘇爾取得決定性勝利,攻佔了伊斯蘭國宣佈「立國」的地點努里大清真寺(Grand al-Nuri Mosque)一帶。雖然恐怖主義攻擊不會停止,但伊斯蘭國政權滅亡指日可待。美國攪動的阿拉伯國家與卡達絕交風波,成為中東新危機。但美國在此危機中左右逢源,坐山觀虎鬥,一面給兩邊買武器,一面待價而沽,看準時機再獲取最大利益。

可以說,現在正是川普執政以來聲望最高的時候,為川普推出爭議性政策奠定基礎。中東問題進展也為川普把重點放在東亞騰出雙手。

川普時代中美的矛盾,可以歸結為經濟與安全兩大問題,安全問題上以北韓、南海為兩大議題,台灣問題則是美國備用的武器。經過沸沸揚揚的通俄案,「親中」的女婿庫什納(Jared Kushner)一派被壓制,對華強硬派班農(Steve Bannon)勢力回潮,已經為中美關係蒙上陰影。中美問題在過去幾個月進展不大,更成為此次軍售的動機。

四月的川習會上,中美協議在經濟上用百天時間提出解決中美貿易不平衡的方案。雖然目前中國已經開放進口美國幾種基因改造作物及重新輸入美國牛肉,但農業上的讓步對龐大的中美貿易赤字幫助不大,美國關注的進口美國能源、高科技產品與開放服務業,還沒有實質性的協議。

在安全問題上,川普採取「先北韓、後南海,台灣放一邊」的策略,希望以此換取中國施壓北韓,解決北韓核武問題。雖然中國在北韓問題上對北韓施加了壓力,也大幅減少了對北韓煤炭入口與原油出口,為此甚至惹來北韓媒體對中國的指罵,但過高估量中國對北韓的影響力,把成敗關鍵完全放在中國身上,只會帶來不切實際的期望。中國提出的「雙暫停,雙規並行」建議,並沒有得到各方正視,當然也難以取得實質效果。中國不再堅持「六方和談」,默許鼓勵美朝直接雙邊接觸,也暫沒有取得成果。北韓繼續進行高調進行導彈測試。而在北韓被判刑的美國大學生,因昏迷被送回美國後死亡,在美國社會震動極大,也為川普急於解決北韓問題添加壓力。

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川普外交的特徵是「急躁」,總希望一下子看到成效,以方便吹噓邀功。北韓問題踟躕不前,令川普遷怒於中國,6月20日發推特認為中國施壓北韓不力。隨後進行的首次中美2+2對話會上,雙方在北韓問題上分歧甚大。那種認為單憑中國就可阻止北韓發展核武器的認識當然是不正確的,但正好解釋了川普在南海與台灣方面的舉動的思路:即通過在南海與台灣問題上的施壓,迫使中國解決北韓問題。

五月底,美國在南海進行了川普上任以來第一次「南海自由航行」,穿越美濟礁12海里水域,並在該海域內進行救護演習,不承認美濟礁的領海,已為美國東亞政策轉向響起警號。7月2日,美國再在西沙群島的中建島附近,進行第二次「南海自由航行」,在更敏感的地區進一步挑戰中國主張的對南海的主權。這兩次行動已說明了美國的南海政策已經從最初的克制回復到歐巴馬時代。

台灣問題進一步觸及中國的核心利益,即「一個中國」的原則。對台軍售,更從來都是爭議性事件。


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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