國際社工的緬甸教育觀察:「老師不准他們問問題」

國際社工的緬甸教育觀察:「老師不准他們問問題」

我們想讓你知道的是

在緬甸,老師的薪資相當低,曾任教緬甸華文學校的小妹(化名)向我表示,月薪約莫落在150,000到200,000Kyat(緬甸貨幣符號),換算台幣四千元以下

文:哎苡蜜伊.樓幸(Emi Lo’sing)

緬甸,一個在投資客眼裡充滿無限可能的璞玉,論不同面向都隱藏著商機,也因為它有著許多發展可能,相對也反應出許多缺乏與不足。外派在緬甸的期間,不時能在道路兩旁看到正在施工的建設,完工速度絕對超乎你想像的快,我經常在震懾中問自己:「難道這個國家在解決貧窮的唯一方式僅有敞開外資大門嗎?」顯然,這粗糙又沒深度的自我對話,很快地在搜集題材過程中,狠狠提醒我是個孤陋寡聞的國際社工。

脫離貧窮的方式並非一種,而「教育」是眾多管道中最被廣泛認同的途徑,縱使每個人對教育的定義各有堅持,但將受教權還給孩子也就是所謂的「讓孩子去上學」,是不論先進、開發國家普遍一致的觀念,然而,當一個國家的教育系統出了極大缺陷,勢在必行的作法就是教育改革(Education Reform)。

補習班比學校還重要

時間回溯到2015年的7月,因著工作第一次來到緬甸進行評估,為了在有限的時間裡盡可能蒐集到不偏頗且多元的資訊,走訪了緬甸撣邦東部的邊境城市大其力(Tha Khi Lek)、北部的臘戍(Lashio)以及位於南部亦是緬甸最大城市仰光(Yangon),而第一站停留兩週的大其力城,是勾出我對緬甸教育環境、體制好奇心的啟蒙地。

那天下午,在炙熱陽光的陪伴下,我與拜訪機構的員工一同前往學校接育幼院的孩子們下課,校門口早已群聚著許多同為等待孩子們下課的家長,彷彿真的在接自己小孩下課的我,不時掂起腳尖昂著頭往學校裡面張望著;沒過多久,一群身著綠色隆基(Longyi)白色襯衫的孩子們跑向學校大門,強烈的制服顏色很難叫人目光不注意到他們。

原以為接了孩子們就要步行回育幼院,「沒有,現在要去補習。」起初沒有太過留心在這樣的回應上,直到我們走進一條巷道內,巷子迴盪著一陣又一陣此起彼落彷彿在覆誦的聲音,激昂的音量以及聽不懂的緬文,機構員工向我解釋「他們在背東西,這樣才會記得起來」。

在緬甸,老師的薪資相當低,曾任教緬甸華文學校的小妹(化名)向我表示,月薪約莫落在150,000到200,000 Kyat(緬甸貨幣符號),換算台幣四千元以下;而這微薄的薪資又需負擔可能每月100,000Kyat的房租費、伙食費、水電費等開支,若有家庭開銷更是可觀,入不敷出的經濟壓力逼得老師們必須繼續開源。

老師們在校「留一手」的教學方式,為誘使學生前往其自辦補習班的上課手段,接著,老師再將這「留一手」沒教完的課程內容延用在補習班上,這就是老師們開源的方式,亦或是唯一管道?問題來了,若經濟能力不足的家庭,無法送孩子們前往補習怎麼辦?「他們必須去補習班上課,如果不去,他們就不會考試,老師還會找他們麻煩。」機構員工的回應,道出緬甸教育系統的問題,可以嗅到濃厚的惡性循環,明確的無奈感如同可觸摸般的具象。

步行下課-原始檔

沒有問題?還是不敢問問題?

「學校老師不准他們(意指學生)問問題,老師會罵人」

育幼院的員工某天詢問我是否可以挪出一天教孩子們英文,我在自己還來不及拒絕的情緒中答應了這項不在行的任務。簡單設計一些基本英文問候語,當與孩子們互動的過程中,強烈感覺得到一股不自在的氣氛夾雜在我與孩子們之間,說不上來那是什麼,但總有著「你說什麼我做什麼」的單向關係;我嘗試透過問與答的方式,驗證內心已浮現的疑問,「如果我說的是錯的,或是跟學校老師教的不一樣,他們會不會問我?」這內在聲音很快在孩子們的沈默中進入停滯。

老師與學生在教學與學習的互動中,有著屬於自己的煩惱,如同中間隔著無法跨越的隔閡般,看不見但它確實存在著。「他們不能問問題,老師會罵人。」一位也是我在育幼院認識的員工,態度明顯在嘗試直接回應但又怕說錯話般小心翼翼中拉扯著,雖然難以驗證這句話的正確性,但這就是緬甸教育環境帶給人民的真實感受。

能力有限,坐而不問

2016年12月,開始在仰光推展一些計畫,當中執行與提升學習成就有關的內容,偶爾因瞭解計畫的進度所需,並走訪社區觀察孩子們上課的畫面,「老師一句、孩子們覆誦」的互動模式對我來說再熟悉不過。曾經訪問過一位緬甸大學生,「我們不太問問題,因為老師也不會啊!」,赤裸的點出緬甸過往處在鎖國的後遺症,緬甸對於外界資源的開放度,或是外界訊息滲入的成果,直接反應在教育者以及學習者身上;學習過程並非沒有疑問,癥結點往往在於,接收問題者的外顯態度或氣息,決定了是否壓抑住提問的可能。

緬甸長年浸泡在軍政府的薰陶中,成功被營造出「我說這樣就是這樣」的社會風氣,令人感到不捨的是學校只是緬甸社會的縮影,整個大環境對權威者坐而不問的擔心與害怕仍持續發酵著,而掌權者為了掩飾能力有限帶來的自卑感,「老師會罵人」便成了壓制提問的唯一選項。

補習班上課畫面-原始檔

「還是有很多孩子無法上學,我希望能蓋學校,讓這社區的孩子可以上學」年約40多歲的機構負責人Chan訴說著對其未來的期待

目前與緬甸在地機構New Eden Charity Foundation(簡稱NECF)合作過程中,不免會分享彼此在提供服務過程中對未來的想像,負責人Chan看見社區(Dagon Seiikan Township)裡還是有很多家庭因著經濟不足而無法支付教育費,即便政府開辦的學校不需學費,但累積起來龐大的學雜費對一些家庭而言仍是沈重的負擔。


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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