為什麼好藥都不見了?從經濟學的角度談健保黑洞

為什麼好藥都不見了?從經濟學的角度談健保黑洞
Photo Credit: Ute Kraus, Physics education group Kraus, Universität Hildesheim, Space Time Travel, CC BY-SA 2.0

我們想讓你知道的是

人為控制價格,必然會導致資源的耗散。人們會想出各種替代方案,但是絕不可能完全彌補這些損失。

自從當了主治醫師以來,感覺手邊治療病人的武器越來越少。過敏性鼻炎神藥曼陀珠Clarinase退出台灣市場,眩暈神藥銀杏Gingko很久之前醫院就沒進了。原本以為這只是因為這些都是小病,無傷大雅,不過最近聽說甲狀腺癌好藥碘123台灣沒進了,而最新抗生素對進入台灣市場興趣缺缺。如果連癌症和感染重症都沒子彈可用,那台灣藥品短缺的問題,就不只是「小病治的比較不好」這麼簡單了。

有人說這都是因為台灣健保太便宜,所以便宜沒好貨的關係。真的是這樣嗎?

便宜真的沒好貨嗎?

便宜沒好貨,這句話不完整。自由競爭下造成商品價格的下降,是自然的結果,它會讓東西變的又便宜又好用。這就是為什麼商業是最大的慈善,它讓現代社會的大多數人,都能享受到又便宜又高品質的商品,讓現代人能用很便宜的價格,享受到從前的人不敢想像的富裕生活。

以前手機比現在貴十倍,而現在更便宜的售價,可以講電話,可以上網,可以拍照,還會有人懷疑便宜沒好貨嗎?

而價格管制之下的便宜就正好相反。

價格管制的故事

在談價格管制之前,先講一個故事。

美國在1970年代尼克森總統時代,開始實行了長達十年的石油價格管制。為了因應通膨,尼克森在1971年8月15日,發布命令凍結整個美國的所有工資和所有的價格。從此石油價格就被政府控制住了。

石油價格被控制住,表示石油不能隨意漲價,那不是很棒嗎?在今天每公升石油漲個一兩塊就被罵翻天的現在,那個年代簡直是天堂。問題是,雖然石油很便宜,卻不是每個人到加油站想加就能加得到的。從尼克森開始價格管制的那一天起,石油的短缺現象從來沒有停止過。大家大排長龍去加油,後來加油站業主發現排隊時間耗費太多,改成單雙號加油,熟客預約加油等等,而加油站業主為了避免石油價格太便宜所造成的損失,推出了各式各樣巧立名目的捆綁銷售辦法。比方說,如果你在我們的加油站洗車或是做個額外的保養,那麼我們就能夠把你的油箱加滿。當然,實際上價格都加到保養服務上面去。大家如果Google「Gas crisis」,可以看到很多當年的圖片。不過,這些措施仍然都不能解決問題:石油需求太多,而供給不夠。 

這時候美國人開始思考,為什麼石油供給總是不夠?一定是我們太浪費石油的關係。於是開啟了各種各樣的鼓吹,比如說禮拜天不准開車,比如說一個家庭只能擁有一輛車,甚至還出動了電視媒體,要求大家節省能源,不要天天洗澡。(這和現在健保署官員不時會跳出來發新聞稿,要求大家不要浪費健保資源,有異曲同工之妙。)有的高速公路還停止提供路燈的照明,說是為了節省能源。

所有的這些措施都沒辦法解決問題,大家一開始以為石油短缺只是短期現象,結果它維持了整整十年。為什麼會這個樣子呢?這個問題後來又是怎麼解決的呢?

短缺不是稀缺

經濟學上對於價格這個單一因素,對供給和需求的影響,有非常精彩的描述。

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Photo Credit:徐英碩醫師
需求第一定律:價格上升,需求量下降
  • 需求第一定律:無論何時何地,價格提高,商品的需求量就減少,價格降低,需求量就會增加。

需求和供給,沒有本質的差別,價格高到一定程度,需求者就會變成供給者。舉例來說,如果我知道某樣藥品的價格很高很好賣,我就會辭職不當醫生跑去賣藥了。所以供給定律和需求定律剛好相反:價格提高,商品的供給量就增加;價格降低,供給量就會減少。如果沒有人為的干預,經過供給者和需求者不斷時時刻刻的討價還價,最後就會出現一個交易價格。

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Photo Credit:徐英碩醫師
兩條曲線交會的點對應的價格,就是交易價格

藥價黑洞哪裡來?

一罐礦泉水的成本才0.1元,但是你去各大便利商店,卻找不到任何一瓶少於10元,為什麼?礦泉水有黑洞?政府應該管一管?

其實你可以想像,如果沒有這中間的價差,你想要喝這一瓶0.1元的礦泉水,需要自己帶一瓶保特瓶,開車到宜蘭金面山,找到那個礦泉水的露頭,裝好喝掉以後,再開車回台北,那得耗費多少油錢,多少時間?你只花15塊錢,就可以在你家附近買到礦泉水,這已經為你省下了巨大的時間跟金錢成本,經濟學家稱這個是你的「消費者剩餘」。15元的售價,是廠商扣除設置廠房,購買卡車,申請政府許可,製造水瓶,和通路簽定合約鋪貨之後,還要參考競爭對手售價,怕消費者不買單,還要花費大量金錢買廣告宣傳,得出的結果。15元的定價,不是廠商自己決定,是市場決定的。如果可能,廠商可以賣一千塊,但是除非你的販賣地點在沙漠正中央,否則這種售價很少人會買,廠商很快就會關門。 

雖然廠商能夠取得大量的「生產者剩餘」(也就是成本售價差乘以交易量),但對消費者來說,可以因為不用自己跑到宜蘭去裝水,而從這樁交易產生的收穫,是巨大的。

商業社會,每一樁交易,都對生產者和消費者產生巨大的價值,社會的財富因此增加。政府如果要增加社會財富,應該要盡可能促進每一樁交易的發生,因為隨著交易剩餘(消費者剩餘加上生產者剩餘)的增加,社會整體財富也隨之增加。

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「消費者剩餘」加上「生產者剩餘」就是「交易剩餘」

藥價管制造成供給減少,財富耗散

那麼如果政府用行政命令把商品價格壓低會怎麼樣呢?健保署的做法是規定每年藥品的進貨價,年年打折,超過就不續約。這種看似幫全民省荷包的價格管制做法,會造成什麼樣的結果?

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控制藥價黑洞,造成供給減少,需求增加,而交易量下滑

根據需求第一定律,人為的把商品價格壓低,會造成供給的減少,需求的增加,交易量的下滑。有需求但無法滿足,經濟學上稱這種現象叫「短缺」。

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短缺和稀缺不同。鑽石很稀缺,但是你只要出價夠高就買得到,所以它不會短缺。總統套房很稀缺,但是只要你出得起錢,不用去排隊也住得到。雖然有需求,但是因為價格受到人為的控制,供給者失去提供服務的意願,或是阻止了新的供給者的進入。而且原來的供給者也不再有動力為商品提供更多副加價值。為了減少損失,供給者只能想辦法壓低成本,減少服務的質與量。像健保人為把藥價壓低,造成藥商裁員,進口商轉往其他市場,停止進新藥等等。難怪很多醫師大嘆病人現在吃藥像吃糖果,越吃越沒效。便宜沒好貨在這裡就再真實也不過了。

而醫院本身,要如何最省事的對應價格管制呢?既然藥品售價不符成本,那麼最簡單的方法就是:不要賣!首先讓新藥的引進難如登天,要求各科如果要引進新藥,就必須選擇一種舊藥踢出去。減少藥品的品項,不僅可以減少管理和儲存的成本,由於開的藥減少,也可以減少藥師的人力。而醫師因為藥品的效果越來越差,為了治療病人,也只好選擇藥物以外的方法,如手術,這樣就可以增加醫生的勞務收入和開刀房使用率,一舉兩得。

但是這些措施,卻永遠沒辦法補償因為價格管制造成的資源耗散。本來有的藥商和藥廠沒有了,很多優秀的人才失業了,本來很容易可以治好的病治不好了,或是需要靠很迂迴、麻煩的方式治療。病人和醫生,都必須在不得已的情況下尋找各種替代方案,增加許多社會成本。但就像1970年代美國的石油短缺現象一樣,所有的替代方案都沒辦法解決問題。

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人為控制價格,必然會導致資源的耗散。人們會想出各種替代方案,但是絕不可能完全彌補這些損失。

健保黑洞

只因為一個憑空創造出來的名詞──藥價黑洞(物理學上的黑洞不是這樣用的啦,把這兩個名詞連接起來的人,既不懂藥價,也不懂黑洞),就對藥價進行管制,降低了供給,也讓本來可以被滿足的需求無法被滿足。本來巨大的,可能產生的交易剩餘(消費者剩餘加上生產者剩餘)就這樣消散在空中,沒有任何人獲益。大量的社會財富就此消失,再也找不回來,也不會再發生。

物理學上的黑洞,是形容一個引力無限大的地方,一旦被抓住的事物進入它的引力範圍,就再也逃不掉,連光也不例外,所以也看不見它的存在,因此稱做黑洞。就這個定義來說,藥物價格管制造成的社會整體財富耗散,社會總成本的增加,才是真正的黑洞。我們姑且稱之為:健保黑洞。

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健保藥價管制造成的社會資源耗散,社會成本增加,沒有任何人可以逃脫。

美國的石油短缺後來怎麼了?

1981年1月20日,雷根總統上台了。他上台的那個禮拜,簽署了一份命令:

「從現在開始,我要解除一切針對石油產品的價格管制。」

就這麽一句命令,一夜之間,前面說的「石油短缺」的現象消失了。油價上漲了,漲到恰如其分的價位。人們開始節省使用各種各樣的石油產品了,當然最主要的就是汽油。

但更重要的是,有一些長期沒有開工的油田開工了。為什麽?因為那些油田的生產效率可能不是那麽高,地底下的油可能比較深,要把油從地底下抽出來成本比較高,在價格管制下,那個價格得不償失,所以他們停工了。這時候,由於石油的價格已經上漲到恰如其分的價位,這些油田重新開工了,供應增加了。

從尼克森總統宣布價格管制的1971年8月15日,到雷根總統上台簽署這個新的法令的1981年1月28日,石油短缺想要多久,就能有多久。但要它結束很容易,一紙命令就解決了問題。

那健保黑洞呢?

本文經徐英碩醫師授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


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