美航191號空難解密(下):「降低成本」的槓桿另一邊是273條人命

美航191號空難解密(下):「降低成本」的槓桿另一邊是273條人命
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失事調查報告指出,飛行組員沒有犯錯,根據黑盒子所提供的資料,兩位飛行員完全遵守緊急程序中的每一項規定。相當諷刺的是,大多數的飛機失事是因為飛行員沒有按照緊急程序操作飛機而導致墜毀,而這架飛機卻是在飛行員完全依照緊急程序的情況下墜毀。

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文:王立楨

美航191號空難解密(上):這套「省時」的程序,就是殺死273人的元凶

飛行員並無過失

事實上,一號發動機就是在飛機達到「帶機頭」速度之後脫落,那就是副駕駛喊出「幹!」的原因。而也在那個時候,正駕駛前面的所有儀錶全部失靈。當時駕駛艙內的緊張氣氛不難想像。然而黑盒子中的資料顯示,擔任操縱飛機的副駕駛雖然驚呼了一句非常情緒化的「幹!」但還是很專業的按照DC10的緊急操作程序將油門收回,試圖將飛機當時已達每小時一百七十二浬的速度,降到緊急程序上指定的V2速度(一百五十三浬)。

副駕駛一面收油門,飛機還是保持正常爬升的姿態,但是發動機脫落後,控制左翼外側前緣翼襟翼的液壓管路也被扯斷,造成液壓油外洩,而翼前緣襟翼也在液壓油外洩的當兒,逐漸被風吹回到「收起」的位置。

飛機左翼外側的翼前緣襟翼收回之後,不但造成左右雙翼前緣襟翼不對稱的危險狀況,更使得左翼的失速速度提高到每小時一百五十九浬,而副駕駛則是按照規定將飛機的空速保持在一百五十三浬。所以在這速度下,左翼就開始失速,而失速警告器卻因為失去電源而無法對飛行員做出警告,於是飛機的左翼失速之後,左翼下垂,整架飛機向左翻滾。

飛行員此刻並不知道飛機左翼已經失速,所以並未將油門即時推上,而僅試圖用副翼及右舵來將飛機改正。這些動作對於一架左翼失速的飛機來說是起不了任何作用的,而當時三百多呎的高度也沒有任何空間可以讓這種大飛機改正。幾秒鐘後那架飛機左翼先觸地,接著墜毀!

正式調查報告

在知道這次失事的來龍去脈之後,國家交通安全委員會在失事調查報告中指出,這次重大失事的直接原因是左翼外側前緣襟翼在液壓油外漏之後收回,造成雙翼的外型不對稱而導致左翼失速。

失事的間接原因則是美國航空公司的維修部門擅自改動了發動機拆卸程序,且沒有仔細考慮若利用堆高機來安裝、拆卸發動機,會不會引起不良後果。而八個星期之前在維修這架飛機時,因為採用有瑕疵的程序來安裝發動機,導致派龍的後隔板承受過大的應力產生裂痕,裂痕又在後續的幾個星期中繼續擴大。最後,後隔板終於在那天起飛的巨大推力下斷裂。

失事調查報告也指出,飛行組員沒有犯錯,根據黑盒子所提供的資料,兩位飛行員完全遵守緊急程序中的每一項規定。相當諷刺的是,大多數的飛機失事是因為飛行員沒有按照緊急程序操作飛機而導致墜毀,而這架飛機卻是在飛行員完全依照緊急程序的情況下墜毀!

DC10型客機大挫敗

在這次失事之前,DC10客機就因為先前發生了好幾次空難事件而惡名昭彰。在這次失事調查當中,調查員釐清了發動機脫落的原因:派龍上的隔板發生裂痕,導致隔板斷裂,使發動機脫落。這時聯邦航空總署立刻發出緊急通知,要求所有使用DC10的航空公司,立刻檢查旗下DC10的發動機派龍隔板。

不檢查還好,一檢查竟然有好幾家航空公司發現自己的飛機隔板上都有裂痕。聯邦航空總署得知這個消息之後大驚,認為美航一九一不是單一案例,而可能是整個系統都出了問題,於是在當年的六月六日撤銷DC10的適航證書(Type Certificate),等於是下令美國境內所有的DC10立刻停飛,外國籍的DC10也不許再進入美國。

這道命令立刻在全球航空界丟下一顆震撼彈,因為聯邦航空總署從來沒有對任何機種下過這麼嚴格的命令,況且DC10在當時是許多航空公司的主要生財工具,一旦將它停飛,公司裡幾乎沒有相似的機種可以即時填補它所留下的空隙。一時之間航空業一片混亂。

為了重新取得適航證書,麥道必須證明,導致那架DC10失事的幾個設計上重大瑕疵,都已經被解決。於是麥道公司的工程部門急著打開原來的設計圖,將那些有問題的系統加以檢討並重新設計:

  • 機翼前緣襟翼的液壓系統增添了保險裝置,日後即使再有液壓系統漏油的狀況,前緣襟翼也不會自動收回。
  • 失速警告器及翼前緣襟翼不對稱警告器也增添了備用電源,使它們以後不致於因為單一電源消失而失效。

至於美國航空公司,則因為不安全的維修程序而遭聯邦航空總署開罰五十萬元美金,聯合航空公司(United Airlines)及大陸航空公司(Continental Airlines)也因為使用同樣的「省時」維修程序,各被罰了十萬美金。

飛航解密__第八章_照片
Photo Credit: 遠流出版

DC10的停飛禁令一直延續了一個多月,一直到七月十三日,聯邦航空總署批准麥道公司對飛機系統的修改之後,這型廣體飛機才再度升空擔任航運任務。

雖然DC10重回藍天,但麥道公司的商譽卻已受到相當大的打擊。在媒體不斷渲染下,「不可靠」的標籤已經永遠的貼在DC10客機之上,許多人在選購機票的同時也會特別指明不要搭乘DC10。這對麥道來說更是雪上加霜,即使後來麥道將DC10重新設計,於一九九零年代初期改成全新的MD11機型上市,也無法贏回大眾對麥道的信心。終於在一九九六年,麥道被它的頭號宿敵波音公司併購。

不勝欷噓

倖免於難的女星林西(Lindsay Wagner),日後不大願意多談那次上飛機前的不祥預感,她僅表示她的守護天使在當天即時的給她一個她可以理解的訊號。

在尋求保險公司理賠的時候,林樹人醫師(Shu-Ren LIN M.D.,華裔放射科權威)的家人所委託的律師,除了替他的家人爭取到了一筆賠償金之外,還替林醫師本身爭取到了一筆賠償金。律師表示,因為林醫師的座位就在飛機左翼稍後的位置,在那個位置上林醫師「親眼目睹了整個發動機脫落及最後墜地的過程」,他在那三十餘秒的過程中所受到的「煎熬與痛苦」,不是常人所能忍受的,所以航空公司必須為林醫師所受的這個罪負起賠償的責任。且因為林醫師在這場意外中喪生,所以這筆給他本人的賠償金必須算在他的遺產中。這種賠償據說在保險界也是開了先例。

一切都來自降低成本⋯⋯

這些年來,一般公司都會想盡辦法節省開銷,以增加利潤。不過在設定新的「省時」程序時,通常都會先做一個研究,來衡量新的程序對於公司的營運會產生什麼樣的影響。當初美國航空公司的那個「省時」維修程序,不知是在什麼情況下被批准實施的;經理人員在批准該程序時,所考量的大概僅有「工時」這個因素而已,而沒有想到在槓桿的另一邊卻是兩百七十三條人命!

書籍介紹

本文摘錄自《飛航解密:美國航太專家關於飛航安全、訓練與管理的大解密》,遠流出版

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作者:王立楨

  • 即將準備降落,鼻輪指示燈卻出了問題,該怎麼辦?
  • 飛機兩個發動機在41,000呎的高度同時熄火了,還可以重新啟動嗎?
  • 起飛沒多久,尾翼卡住了,是否盡快掉頭,返場落地?
  • 失去空速指示,飛機仰角達18度,要如何飛出這個困境?
  • 還沒飛到目的地,還在三萬多呎高空,飛機燃油已經漏光,能夠安全飄降嗎?
  • 在兩萬兩千呎高空,右艙門突然整個掉落,8-12排座椅全都掉落機外,要如何緊急回航?

本書作者王立楨畢業於美國紐約航太學院,曾長期任職於全球最大航太國防公司之一洛克希德馬汀公司,對於飛機及航太科技有著深度的瞭解與實務經驗,也對飛航事故發生的原因有精闢的研究。作者以淺顯易懂的文字說明飛機座艙資源分配、飛行人員工作,另一方面,藉由通話記錄與黑盒子等檔案資料還原事發當時過程,解釋許多在飛行途中飛行員遇到的狀況、問題,以及解決方法。

飛航解密
Photo Credit: 遠流出版

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航

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