長期「重醫療輕公衛」,台灣只會被人口老化的海嘯沖垮

長期「重醫療輕公衛」,台灣只會被人口老化的海嘯沖垮
Photo Credit:GotCredit@Flickr CC BY 2.0

我們想讓你知道的是

健康促進許多的口號、輔導、諮詢、政策,說穿了就是包裝了糖衣的衛教計畫,從來沒真正碰觸到貼近關心一個人、去改變一個人的健康行為的行動上。

文:張耀聰(台北醫學大學公共衛生學系博士候選人、國際教練聯盟台灣總會健康教練)

WHO把健康定義為生理、心理、社會與靈性的平和安適,這一點大家皆知,然而,在台灣,我們總是妄想依靠醫療來獲得這一切。Lancet的一篇全球調查報告冷冷地打碎了台灣自以為優秀的醫療環境,指出了殘酷的現實:我們的公衛與醫療優勢,仍然停留在急性傳染病的防治與治療上,對於仰賴每個人去主動關切自身健康的慢性病幾乎束手無策。

癌症發生率居高不下、洗腎費用蠶食國本、肥胖盛行率逐年上升(然後又試圖透過各種手術來「抄捷徑」),無論醫者學者們如何大肆撻伐Lancet的報告有方法瑕疵、結論不公、內容不堪,都難以改變這個事實:台灣的公衛仍停留在40年前防治各種傳染病與寄生蟲病的記憶,歌頌抗SARS的成功,咬著已經發霉的麵包,奮力追著往醫療萬能的巴別塔衝刺的醫界。

公衛與醫療本是相輔相成,又可說是一體兩面,許多慢性病均源自於不健康的生活習慣,但台灣的醫療體系卻很難改變病人的行為,該由公衛人來做的事情,瘋狂的往醫護人員身上塞。說來,台灣的醫師看診在每個病人身上所耗費的時間,也是短到可以榮登世界前幾名的「高效榜」了,走進診間再走出診間,五分鐘不稀奇,十分鐘感覺還好,二十分鐘……你確定你今天下得了班嗎?反正生活習慣問題要自己負責,生病也只能開藥給你、下次回診還不就唸你幾句跟你大眼瞪小眼、有不懂嗎把你轉介去衛教室但去不去有沒有聽懂我也沒轍(而且我後面還有一堆病人要看)。

莫要說是一竿子打翻一船人,說得未免言重,但是,台灣的醫生與病人的連結不深、很難介入到病人的健康行為,又是不爭的事實,即便檯面上將護理師掛上個管師的頭銜,當一位個管師要管理幾百幾千個病人的時候,還是別期待他們要撥出時間打電話跟病人討論與追蹤了吧。說真的,這種醫療生態無異是長年呼喊「以病人為中心的醫療」甚至「病人參與式醫療」口號的最大諷刺。最終,還是要有個專門的人來做行為輔導。

提到健康促進,在台灣大概也只剩下衛教。說到衛教,那又是另一個笑話。「知易行難」這個成語人人都知道,然而台灣現在上至政府、下至民間團體,卻將衛教奉為圭臬,你有沒有聽懂關我何事?反正我按照guideline(指引)都教給你了?海報、廣告、網路宣傳處處都是,也不知道人們看到沒、讀進去沒?

「跟你說要這樣、做那樣做,你只會跟我說我辦不到……」碎碎念繞一了一圈頭上冒出一個問號:欸這些好像都是醫護人員在做的事情,整個衛生體系裡面真正公衛背景的人遠比醫護背景的少,幹嘛一直批評醫界,好像台灣沒有公衛界一樣?現在的公衛界不過就只是不斷拿著流行病學數據出來打打嘴砲卻毫無實質作為……也對,台灣其實根本沒有公衛界吧。

公衛老是在說三段五級,然後拼命往醫療靠攏,這也不是第一天的事情了。「健康促進」這個詞,在現在的台灣,彷彿是個不能說的秘密,按理,健康促進的重點應在於「行為」,而我們仍停留在「知識」,妄想著「知道就好」然後就直接跳到「生病看醫生」,中間到底做了什麼似乎完全毫無頭緒。許多的口號、輔導、諮詢、政策,說穿了就是包裝了糖衣的衛教計畫,從來沒真正碰觸到貼近關心一個人、去改變一個人的健康行為的行動上。「動機與行為」在台灣從不被重視,完全只有教育、追蹤、再教育。

最有趣的是,念了公衛卻從來不知道公衛可以在台灣做些什麼,這是公衛畢業生的常態,同時,告訴你公衛可以在很多地方應用卻說不出公衛人在台灣有什麼獨特性與不可取代性、會講要健康促進但真正講到行動面又說不出個所以然,這就是台灣的公衛大環境。過去,這個領域似乎曾榮耀一時,抗瘧抗蟲抗病抗煞,然後隨著人民平均壽命逐年增加、急性傳染病的威脅逐漸下降,跟著退回自以為是學術的象牙塔裡面,向窗外扔著石頭叫囂。

現實是殘酷的,直到現在,公衛教學的課程還是以高普考為設計依據,但真正在衛生機關打拼的全是醫護人員;對於健康行為相關的學習殘缺不全,卻要學習很多衛生政策相關的課程;打著「公衛師」的口號與大旗號召政治取暖圈圈,卻始終說不出必要性、獨特性在哪。咦?明明有學過衛生教育,可是實際上大多不是公衛人在做耶?明明應該要專責做健康促進的,可是運動跟營養只學了皮毛耶?每次想要走到某個專精領域,卻總有其他更專門的系會跳出來競爭……有沒有這麼不堪?

台灣真正需要的,是對人更深切的關懷。行為,是可以被改變的,或者說,可以真正擁有「選擇」,走出亞洲,歐美國家對於行為治療這一塊從來都不曾忽視過。早在1980年,那個人本心理學百家爭鳴的年代,健康領域就有治療師藉由豐富的戒癮治療經驗而發展出動機式訪談(Motivational Interview, MI),並廣為在各種行為治療相關議題運用,30年過去了,這套技術從未真正在台灣使用過,往往淪為口號。

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Photo Credit: Joe Houghton@Flickr CC BY 2.0

近十年,原本開枝散葉的各個教練領域,也漸漸地殊途同歸,開始有了「健康教練」(Health and Wellness Coaching)這樣的職業,那不同於傳統的運動教練,這種「教練」——無論是企業教練、生命教練、或是健康教練,更偏近於輔導諮商,是一個運用各種提問來幫助人主動思考、規劃、前進而「改變」的職業。大約從2008年起,將健康教練定位在「行為治療」或「行為輔助」而用於糖尿病治療、癌症預後、慢性阻塞性肺疾病治療、復健等各種與行為有關的研究開始了指數性的成長,光是2016年內就產出高達上百篇,遍及全球,卻唯獨少了東亞(事實上,連以色列、南非等國家都有相關研究產出),更別說被健康教練整合進去的MI技術,那可是堆積了幾千篇的大科學哪,可惜台灣從未看見。

實質上,美國、澳洲、西歐等國家,早已紛紛展開變革,試圖讓醫師助理(MA)或是護理人員、甚至社工師、衛教師等扮演專職的健康教練角色,並看到行為治療對於降低併發症發生率、降低過早死亡率的優異效能與成本效益,這一切仍是進行式。

台灣的整個健康體系,是需要專精行為改變技術的專門人才的,而且尤其要同時精通各種與健康促進有關知識的人才,而這正是公衛界最需要踏足的一個領域,以真正與醫療共同分擔健康大責:我做預防,你做治療。在醫院裡,戒癮與防治物質濫用不能再單純的仰賴藥物與衛教,而必須要依照病人的狀況與需求,提供行為的輔導或是教練。面對慢性病,有些人對自己的病況比較關心,可以自己找到動力去改變,但多的是那些沒能把衛教內容轉化為行動、沒能突破自己的生活慣性盲點來看到多一點改變選擇而「控制不好」的病人,這樣的病人可以被篩選出來提供輔導與教練。

走進社區,行為的輔導與教練同樣能夠有所做為,而這正是世界各地在努力嘗試的研究:能不能以社區為單位,讓病人互相教練互相輔導以改變行為呢?能不能運用健康中心、學校、醫院等各個基礎設施,來幫助還沒生病但已活在健康風險之中的人們早一點看到選擇而改變呢?這才是現在的台灣最需要做的事情,而不是望著一座又一座的公衛象牙塔、攀著毫無止盡的醫療巴別塔,無情拋下被你們視為「無可救藥」的人們。

最終,現在這樣的重醫療輕健促的趨勢,只會被人口老化的海嘯所沖垮吧。即便長照政策多麼的譁眾取寵,醫療多麼的尖端優秀,仍然只會被慢性病的沉重負擔給壓倒,只能無言的冀求人們會突然自發性的開始健康運動、健康飲食,眼睜睜的看著早就不健康的身體繼續沉淪。那麼,我們到底什麼時候要去正視健康促進與行為輔導的重要性呢?冰凍三尺非一日之寒,得慢性病絕非一日軟爛(當然有些是源於遺傳,但更多來自於不健康的生活習慣),想來,要費時費力費心費神但絕不只是費口的健康促進介入,正是現在這般短視求快的速食醫療最不願意去碰觸的「救命繩」了吧。

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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