否定「多元性別」,兒科醫學會理事自失立場

否定「多元性別」,兒科醫學會理事自失立場
圖為2010年在都柏林舉辦的同志遊行|Photo Credit: William Murphy@Flickr CC BY-SA 2.0
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台灣在跨性別族群的醫療服務,雖然進行已有多年時間,但受制於封閉守舊的社會風氣和保險制度,常令有心提供服務的醫療專業人員有所限制,在在顯示台灣醫學界在跨性別族群的醫療服務和概念上,尚有提升的空間。

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文:顏正芳(高雄醫學大學醫學系教授)

過往社會由於觀念老舊,對於「性別」的概念只知男女二分法,以致跨性別族群受到忽視——甚至歧視。但現今世界醫學觀念已正視跨性別族群的醫療需求。在兒科經典教科書Nelson Textbook of Pediatrics第20版第933頁第110章《青少年發展》的《兒童青少年性別差異和跨性別認同(Gender-variant and transgender identity among children and adolescents)》段落中,就強調「兒科醫師在協助跨性別的兒童青少年具有重要的責任和角色。」

雖然台灣兒科醫學會不明原因地默許該學會理事發表誤導社會大眾、傷害跨性別族群的公開言論,但消息一出,也有許多兒科醫師不認同該理事之言論,檢討之聲紛起。

美國舊金山大學班尼歐夫兒童醫院(Benioff Children’s Hospital)兒童青少年性別中心兒童內分泌科的史蒂芬・羅森撒(Stephen M. Rosenthal)醫師在美國國家健康中心(National Institutes of Health)支持的研究中,於2016年《兒科內分泌和代謝學期刊(Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism)》發表回顧整理文獻《跨性別兒少:現今之觀念(Transgender youth: current concepts)》,完整介紹跨性別兒童青少年在性別重置歷程中兒科醫師的重要角色,頗值得介紹供兒科醫師和社會大眾參考

作者首先介紹「性別不順常規」、「跨性別」、「變性」等詞的概念之不同,並指出美國精神醫學會發佈《第五版精神疾病診斷及統計手冊》中以「性別不安」取代舊版「性別認同疾患」,強調跨性別認同不再被視為是一種病態,而著重在對於「不安」提供醫療協助。

其次,作者指出:近年來,到歐美各地甚至亞洲的跨單位合作醫療中心尋求協助的跨性別兒童青少年人數日漸增加,美國麻州的家戶調查更顯示:在成人族群中跨性別者之比例高達兩百分之一。跨性別的成因已被認知是一種生物性、環境性、和文化因素互動的結果,而非單純的社會心理因素。在生物性成因上,被探討可能有關的包括性荷爾蒙、基因遺傳、神經解剖結構等。

這正駁斥於2017年3月28日兒科醫學會理事王玲醫師在一場所謂「給我品格教育——不當教材退出國中小校園」記者會中王玲醫師引用「American College of Pediatricians」這個歧視同志和跨性別者的極端組織所鼓吹「所謂的社會性別是來自於社會文化的影響,並不是天生而來的,是來自個人一些主觀,以及他生命經驗中,所發展出來的」的錯誤主張。

精神醫學的經典教科書《Synopsis of Psychiatry》第11版第567頁中就清清楚楚寫到:

社會性別的認同形成,是受到父母和文化的態度、嬰幼兒的外顯性器官、以及從胎兒第六周大時就開始運作的生理基因,所共同影響。

這些事實都顯示:性別的認定是多樣化發展的結果(dimensionality and diversity of gender identity),並非只是舊有觀念中只由性染色體X和所決定一切。

過去研究發現:和一般族群比較,跨性別族出現焦慮、憂鬱、自傷、自殺比例為二至三倍(Reisner et al., 2015),但比例高低與「父母支持程度」有關:若父母支持程度高,則生活滿意度和自尊程度較高,憂鬱和自殺較低,顯示社會環境的接納與否,直接影響跨性別族群的精神健康。又如Toomey等人(2010)的研究顯示:性別不順常規程度高(例如生理男性但行為氣質較為陰柔、或生理女性但行為氣質較為陽剛),會增加被他人認為或確實是同/雙性戀或跨性別者,增加遭受霸凌的機會,進而增加精神健康的困擾諸如憂鬱和低生活滿意度。

從兒童-青少年到成年,跨性別者對自己性別的看法有何轉變呢?作者指出:多數在青春期前對自己的生理性別感到困擾者,到了青春期會不符合「性別不安」的診斷標準。但如果在青春期前性別不安的程度高、經歷社會變化,則到青春期時仍性別不安的機會較高。有些研究者會以上述理由,建議性別不安者接受自己的生理性別,但研究發現:外界肯定兒童對自己所認為的性別,對於精神健康較有益處。

對於跨性別兒童青少年的醫療照護,是需要多重領域共同合作的。首先需有合格的精神健康醫療工作者,評估是否有性別不安,以及是否合併其他精神健康困擾。接下來,由於兒童青少年尚未成年,大多尚無法接受性別重置手術,但如果等到成年時再做手術、中間什麼都不做,則性徵已經固定,將導致個案即使接受手術,仍難以以重置後的性別成功過生活。

基於以上原因,內分泌學會(Endocrine Society)和世界跨性別專業學會(World Professional Association for Transgender Health)皆建議兩階段的荷爾蒙治療:第一階段,在青春期剛開始時出現明顯性別不安者,可接受荷爾蒙來讓青春期延後,在這期間,青少年可以多方探索自己的性別可能性,如果決定不重置性別,則停用荷爾蒙,不致有性徵發展停滯問題;如果決定要重置性別,則在16歲左右開始接受將重置的該種性別之荷爾蒙,例如原來生理性別為女,但將變性為男者,則開始接受雄性荷爾蒙。

目前跨性別重置醫療最成功的國家——荷蘭的經驗,上述荷爾蒙治療能有效降低個案的性別不安和心理健康。但與所有疾病的醫療一樣,性別重置的荷爾蒙治療也可能有副作用,包括骨質改變、生殖力受影響、腦部成長等,這都需要持續研究以改善這些副作用。羅森撒醫師指出,荷蘭的經驗證明:經由多重醫療領域共同合作來進行肯定個案的自我性別表現,能有效改善個案的精神健康,未來醫學領域工作者應繼續進行治療安全性和有效性追蹤研究,依據結果來提升對於跨性別兒童青少年的醫療照顧。

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Photo Credit: torbakhopper @ Flickr CC BY-ND 2.0
代表跨性別者的旗幟,由兩條水藍色、兩條粉紅色,與中央一條白色所組成,為美國跨性別女性Monica Helms於1999年創造。

在台灣,受制於傳統觀念,醫療單位較少協助有明顯性別不安的青少年接受荷爾蒙治療來延後性徵發展、擴展探索性別的時機,甚至有少數宗教人士刻意扭曲性別不安的概念,以及荷爾蒙治療的原意,說是「強迫青少年變性的不人道行為」。但由上述羅森撒醫師的學術論文即可知:協助性別不安青少年的荷爾蒙治療,不只是現代醫學的一環,更具有積極協助的用意,少數宗教人士所說「強迫青少年變性」,不過是再次顯示對性別不安者的壓迫罷了。

羅森撒醫師的論文揭示了兒科醫師應具備了解和協助性別不安兒童青少年的知識和能力,這在台灣依然如此。當家長首次要帶有性別不安困擾的兒童青少年接受醫療協助時,小兒科醫師常常是第一線面對到的醫療專業人員,尤其國內多年來已宣導「十八歲以下兒童青少年有醫療需求時應先看小兒科」的觀念。如果首次遭遇的小兒科醫師直接否定年輕人的性別表現,甚至說「只有神能決定性別,人怎麼能選擇自己的性別」這般缺乏現代醫學概念的批評,那對於有性別不安的兒童青少年和家長來說,不啻是重大打擊,也會延誤了醫療協助的時機。

其次,若有需要進行荷爾蒙治療來延後性徵發展,小兒科醫師,尤其是內分泌新陳代謝兒科醫師,最能掌握孩子的成長生理特質,在藥物治療成效和副作用評估上最具專業。再者,就像羅森撒醫師的學術論文所講:要協助性別不安的兒童青少年和其家長,應有跨專業的醫療團隊一起來進行,而兒科醫師最適合擔任這團隊的主持、溝通、協調者角色。

就像羅森撒醫師文章所說的:即使世界上已有越來越多多重醫療領域共同合作來協助跨性別兒童青少年的醫療單位,但有許多地區根本沒有類似醫療服務,令世界上多數跨性別族群無法獲得應有的醫療協助。此外,缺乏訓練的醫療工作者,和充滿歧視和誤解的家庭、社區、醫療單位,都阻礙跨性別者獲得應有的協助。

台灣在跨性別族群的醫療服務方面,雖然進行已有多年時間,但受制於封閉守舊的社會風氣和保險制度,有心提供服務的醫療專業人員常常感到有所限制,甚至有兒科醫學會理事自失立場,將美國的仇恨組識American College of Pediatricians否定「多元性別」的聲明,當成「醫學界參照的重要指標」向大眾做宣傳,意圖誤導民眾對於醫學的認知,在在顯示台灣醫學界在跨性別族群的醫療服務和概念上,尚有提升的空間。

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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