美國紓緩專科醫生不足，香港的狀況又如何？

我們習慣將美國列為紓緩醫學發展走得較前的國家，不少支持「醫生協助自殺（physician-assisted death）」的朋友也以美國作為借鏡的例子，來表達紓緩治療並不能代替「醫生協助自殺」，但美國正正是一個非常有趣的例子，因為她面對的正正是「不患寡而患不均」，窮人無錢醫病，沒有保險就沒有足夠的醫療選項，正正是這發達國家不能不面對的問題。

紓緩服務在美國

當奧巴馬醫保被結束後，病人究竟會遇到甚麼情況？暫時未有詳細的報告，但紓緩服務在美國的情況，刊登在《JAMA Oncology》11月號，由匹茲堡大學學者的評論，讓我們能有一個快速並全面的概覽。

根據史懇嘉（Yael Schenker）和羅拔諾（Robert Arnold）的分析︰美國於2017年會有169萬宗癌症新症個案，並會有60萬人因癌症而過身。美國臨床腫瘤學協會最近發出指引建議所有晚期病患者均能於疾病早期接受紓緩服務，作者假設因癌症過身的患者每一個月需要接受一小時的紓緩服務，即是需要為他們提供700萬小時的服務（我估應該是60萬乘12個月），或是需要6000個全職人員的工作時間（full-time equivalents，每人每個月提供100小時的臨床服務）。

以現時美國估計有1700至3300名紓緩科專科醫生的計算，現時人手遠遠不能應付現況所需，這還要假設紓緩科醫生只是專注於紓緩科的工作。根據作者所言，現時紓緩科醫生均集中於教學中心，相對而言，社區的腫瘤科中心可以提供的紓緩服務也相對較少，這令不少病人均未能更早接受到紓緩服務。

作者直言，教學中心（如教學醫院）有相對充裕的紓緩科醫生，也容許腫瘤科醫生更快更早轉介病人給紓緩科，但因此他們也缺乏機會第一手學習基本病徵紓緩的機會。不少腫瘤科醫生日後都會離開教學中心而會離開教學醫院走出社區，甚至私人執業。如果缺乏足夠的培訓，腫瘤科醫生有機會缺乏基本的紓緩治療技巧，再加上離開教學醫院的範圍，病人能夠接受到的紓緩服務極之有限，甚至因無法接觸紓緩科醫生而被迫接受低於標準的照顧。

香港又如何？

香港的情況與美國有些少不同，在私營腫瘤科的市場，紓緩醫學的服務極之有限；相對而言，在公營機構紓緩服務並非集中於教學醫院又或龍頭醫院（變相反映主流醫學對紓緩服務的不重視），但紓緩服務極之缺乏，是不爭的事實。

於2015年香港有14,300宗因癌症過身的個案，如果他們死前的6個月（我不敢用12個月），每位病人每個月都有一小時機會接觸紓緩科的專科醫生（已經包括在巡房、門診、家訪、見家屬…），我們就需要86,000小時的專科醫生服務。如果按作者的方法計算，我們就要有17萬小時的專科醫生服務。假設公立醫院的專科醫生是五天工作，並減去年假，每天工作的八小時全時間只是放在癌症紓緩病人，沒有甚麼進修、行政，甚至是非癌症紓緩科服務的工作，一位專科醫生一年理論上最多可以提供1700小時的服務，香港就「只」需要50位專科醫生全時間專門提供此服務。但如果是用美國的比例來計算，我們就需要約140名全時間的專科醫生。

問題是，香港的專科公立醫生，並非全時間只提供癌症臨床服務，也有教學、研究、行政方面要兼顧；香港的腫癌科專科醫生要不是內科出身就是腫瘤科出身，他們也要兼顧所源屬專科的臨床服務；同一時間，需要紓緩科的病人，又豈止癌症群組呢？

作者提出了不少建議，也可以為香港所借鏡，既然提供紓緩服務應是每位照顧臨終病患者的責任，如何加強腫瘤科醫生以及護士對重點紓緩技巧的培訓就變得非常重要。作者也有指出，由受訓的腫瘤科醫生及早與適當的病人討論預設醫療計劃以及照顧目標，對病人垂危時的照顧能有所裨益。但這絕非能以一人之力，而是需要以公共衛生的角度來設計適合的服務。如何令每一個面對死亡的人能夠接受適合的紓緩服務俾令苦痛減除，與應否立法讓醫生有權結束病人的生命以解除病人痛苦，前者會是來得更加優先的公共議題。

參考資料︰Schenker Y, Arnold R. Toward palliative care for all patients with advanced cancer. JAMA Oncology 2017;3(11):1459-1460

本文獲授權轉載，原文見肥醫生@生死工房。

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核稿編輯︰王陽翎