惡性循環永無解？政府長照政策基本面的五個結

一個惡性循環 永無解的長照

蔡英文總統在2016年5月就職後，衛福部開始規劃與執行她在長照上的政見，推出長照2.0，並從去年11月開始試辦，經過一年，造成許多民怨，因長照壓力所形成家庭悲劇有增無減，換了一任衛福部長，終於開始檢討，但仍停留在技術面，避開政策的基本面問題，唯有總統勇於面對現實，以務實的政策，及行政院層級跨部會的政策整合，台灣長照才有希望，否則僅會延宕建構台灣長照體系，有長照需求的家庭仍陷於困境，可預期的是：弱勢長照家庭的悲劇持續發生、外籍看護人數不斷成長，台灣仍陷入長照的沼澤，終將會拖垮經濟及國家發展。

快速發展的高齡化社會，已是許多先進國家共同面臨的問題，從沒有一個國家，會放棄長照政策可解開的結，不斷去製造難解的結，環環相扣多個的結，最終是無力解開。經濟上有能力的家庭，以聘請外籍看護或送長照機構等方式來抒緩壓力，經濟弱勢家庭則放手讓悲劇發生，為何在台灣，「老了」一旦失能或失智後想要活，是那麼的困難？

政府長照政策在基本面製造哪些結，難以解開，又製造更多難以解開的結？

• 第一個結：優質、平價、普及的長照體系。
• 第二個結：不穩定的財源。
• 第三個結：長期陷入人力不足困境。
• 第四個結：從未進行人才長期培育。
• 第五個結：設立限制企業參與的門檻。

優質、平價、普及的長照體系是海市唇樓

這是蔡英文總統在就職演說中，對長照政策的宣示，問題是：優質與平價是相衝突的兩種價值，若想要優質的服務，勢必要付出相對的代價，如果是政府要負擔，事實證明：即使在重視社會福利，個人所得稅率高達40-50%的北歐國家，近年來，紛紛改弦易轍，強調社區化、在地化照護方式，鼓勵高齡者自立生活，放棄由政府興建與負擔的機構式照護，減少政府負擔項目；日本介護保險不斷縮小給付範疇，增加自付額，更何況不靠長照保險的台灣，所得稅率不到13%，要如何做到既優質、又平價、能普及的長照體系？

給民眾一個錯誤期待，只會造成民眾過度失望，當相對剝削的心理出現時，執政黨勢必要付出代價。

遺贈稅、菸捐是不穩定的財源

要建構穩定的長照體系，第一要務是要有穩定的財源，在總統選舉時，民進黨是以稅收制來抗衡國民黨的保險制，選後，民進黨為顏面，仍執行稅收制政策，但內心中非常清楚，唯有保險制才能給予長照穩定的財源。

遺贈稅法部分條文修正案今年5月經總統公布，從單一稅率10%，調整為三級累進稅率，分別為10%、15%及20%，因稅率的調整，許多富人在新稅率生效前，紛紛進行新的財務規劃，累計今年前8月贈與稅實徵淨額達235億元，也創下歷年同期新高，年增119億元、大幅成長101.7%，明年勢必大幅減少，

同樣的問題出現在菸捐上，今年4月立法院三讀通過菸稅調漲每包20元，於6月施行，形成預期心理，在漲價前大量囤菸，因此菸品進口與出貨量在漲價前後波動，也使菸捐金額大幅震盪。根據財政部統計今年10月，今年長照基金雖有20.5億元入帳，同時，一個可預期的現象：走私菸的崛起。財政部公布今年累計至10月15日止，共查緝私菸1,790萬包，不僅寫下4年新高，更刷新歷年第5高紀錄，代表著未來菸捐將受到走私菸的影響。

目前半年，已可預期長照主要財源的不穩定性，政府若不早期重新規劃保險制，長照財源一旦陷入困境，體系建立的願景有如曇花一現。

多頭馬車的政策造成人力不足

決策官員十分清楚，長照政策是否啟動的兩大關鍵：財源與人力。但長久以來，行政院放任長照人力政策以多頭馬車形式出現，勞動部、衛福部、教育部等都拿得出照護人力政策的成績，為何實際照護人力卻是嚴重不足，居家服務的覆蓋率不到四成。

將人數僅次於家庭照護者近二十五萬的外籍看護視為次要人力，人數只有近一萬人的居家服務員視為主要人力，忽視超過六十萬的家庭照護者的人力，混亂的人力政策一直造成照護人力不足的關鍵所在。

Photo Credit: 李季霖 CC BY-SA 2.0

短視政策思維 未見人才培育政策

家庭照護者及照服員是目前長照體系兩大主要人力來源，長照2.0核訂本中，明確點出「家庭照顧者支持與服務體系仍待強化」，及應「提供家庭照顧者普及的支持服務資源」，為何仍未具體提出對家庭照護者培力政策？為何社區支持網仍付之闕如？原因即在沒有足夠專業人力、欠缺完整的教材來支持家屬。

學者多年所呼籲的照服員分級證照制、長照人才應有合理的薪資結構、專業培訓制度、職涯規劃等規劃與具體措施，僅在在長照2.0中政策性宣示，無法吸引人才投入，致使今天許多措施推動時，欠缺專業人力來執行，服務覆蓋率仍無法提升。

顯現出的是：失智症安全看視、失智症共同照護中心及出院準備服務等措施空洞化。前者宣示要在去年底實施，一年已過，仍見不到蹤影；共照中心倉促在全省掛牌，仍忙於召聘人力，遑論專業訓練，至今無法落實；後者，就算醫院完成出院準備服務，原本社區照服人力早已不足，更呈現窘態，原因都在政府從未長期培育專業人力。

過去政府長期依賴承辦長照服務的民間團體，少會儲備人力，大都是接獲政府標案後，再召聘與訓練人力，今天長照2.0是史無前例的大規模發展建制，一夕間如何要人才長出，見到是一人當數人用，原本服務品質大受影響，民間團體無力承接時，只好轉向要求醫療機構承辦，出現醫療與社政間的摩擦，一狀告到總統府。

設立限制企業參與的門檻

目前立法院正在審議的「長期照顧服務法人法」，規定長照機構承辦資格為社團及財團法人，同時，長照服務法第三十五條規範長照機構收費方式，概念上，希望長照機構服務是以品質為優先考量，卻漠視人性及市場機制，尤其當政府是在有限的資源下，誇大政策服務的宣示，有意排除企業力量投入長照，非但台灣長照體系無法建立，短期來看，苦的是有長照需求的家庭，長期則是影響國力的發展。