四千多年來醫師與外科醫師的對決:後者經常被視為熟練的人體技工

四千多年來醫師與外科醫師的對決:後者經常被視為熟練的人體技工
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四千多年來,運用醫學(經常還有符咒)的醫師和執行手術的外科醫師之間一向有明顯的區別。醫師祭司的地位通常高於外科醫師,外科醫師則經常被視為熟練的人體技工,多動手而手動腦。

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文:安・魯尼(Anne Rooney)

醫師與外科醫師的對決

四千多年來,運用醫學(經常還有符咒)的醫師和執行手術的外科醫師之間一向有明顯的區別。醫師祭司的地位通常高於外科醫師,外科醫師則經常被視為熟練的人體技工,多動手而手動腦。亞述和巴比倫醫師必須對神負責,外科醫師則是受一般法律管轄的凡人。現存史上最早的漢摩拉比法典就紀錄了規範外科醫師活動的規定。

木乃伊與醫師

西元前1600年左右的艾德恩・史密斯莎草紙卷記錄了48個病例,並依照與現代分類法相仿的方式分成三類:「我能治療的疾病」、「我覺得有點困難的疾病」以及「我無法治療的疾病」。

其他早期文本也提到了外科手術。希伯來經典《塔木德》中描述了肛門瘻管和剖腹生產的過程,並說明如何接骨,甚至還描述了頭蓋骨手術。這段記述說明一位患者罹患至今依然不明的疾病ra'atan,醫師打開他的頭骨,從腦膜(一層包覆大腦的膜)刮出某種「生物」。手術開始之前必須先在頭部淋下300杯草藥,可能是某種麻醉劑。這次手術在完全不通風的大理石房間中進行,代表當時已經知道感染來自不乾淨的環境。

這段文字還指出這些「生物」必須去除,否則病症會捲土重來。

印度的外科手術

《妙聞本集》介紹了各種各樣的外科手術,並列出西元前600年左右常用的121種外科器械,包括刀、剪、鑷子、導尿管、針和用於移除金屬物體的磁鐵。妙聞說明治療肛門瘻管和頸部腫瘤的手術。此外,他還解說了如何切除扁桃腺和攝護腺、截肢、用柳葉刀切開膿瘡、用竹夾板整復骨折、縫合傷口(包括腸子的傷口)、拔牙,以及除去鼻腔和耳道中的異物。

妙聞最著名的手術之一是重建鼻子、耳垂和兔唇,這是目前已知史上最早的重建手術或整容手術。在妙聞時代的印度,通姦者會被割去鼻子,因此外科醫師的患者源源不絕。妙聞解說如何使用由前額或臉頰取下的皮膚來重建鼻子,只需在移植完成後割離皮瓣即可。他用葡萄酒讓患者喝醉,如此可減少痛楚,讓患者配合醫師。執行過這類手術的似乎不只外科醫師,還包括磚瓦和陶工。醫師為他們進行手術時,會先用棒子捶打臀部皮膚,等皮膚發紅後才取下。在這種狀況下,皮膚在取下移植皮時不可能留在原處。

義大利的加斯帕雷・泰利亞柯奇(Gaspare Tagliacozzi,1546-1599)也執行過類似的手術。 他從患者的手臂取出一片皮瓣,接著把手臂固定在頭部,直到移植皮固定,再把皮瓣切下即可。泰利亞柯奇是第一位讓這種手術在全歐洲出名的醫師。卡拉布利亞的兩個家族和西西里島的一個家族從1400年開始執行隆鼻手術,但把手術程序視為家族機密。泰利亞柯奇或許也應該效法他們才對,因為他後來被指控行為褻瀆,禁止進行手術,直到1822年才解禁。

  • 如何重建鼻子

妙聞的隆鼻說明要外科醫師一開始在患者臉頰上放一片葉子。外科醫師必須沿著葉片周圍切開,夾起皮膚,然後把皮瓣縫在鼻子的殘餘部分上。他接下來必須插入兩支蘆葦當成鼻孔,讓患者呼吸。此外,他還必須做出鼻子的形狀。如果完成之後太大,就必須割掉重做。

醫師也可由前額取下皮瓣,用來做成鼻子。

古典外科醫師

希波克拉底的著作指出必須盡可能避免動手術,手術只能當成最後手段。即使如此,醫師依然應該避免自己動手,讓專業外科醫師來處理。書中說明了幾種簡單的重要手術,包括整復斷骨和割開癤子等。書中討論了切除鼻息肉和潰爛的扁桃腺,但摘除膀胱結石一定由專精於這種手術的外科技工執行。

希臘文化在希臘式微之後,轉到希臘的亞歷山卓城持續興盛。許多希臘醫師從亞歷山卓城前往羅馬。羅馬人起初相當鄙視實用醫學,偏好法術、迷信和宗教。他們非常不滿西元前2-3世紀聚集在羅馬的大批希臘醫師。小普林尼曾經記錄,老加圖(Cato, 西元前234-149)認為希臘醫師對羅馬的健康造成威脅,並宣稱希臘醫師企圖害死羅馬人。

加圖宣揚包心菜能夠治癒祈禱和魔法難以治療的疾病時,實在很難理解希臘人造成的威脅怎麼可能比他更大。即使如此,羅馬人最後依然接受了這個看法,凱撒也允許外來醫師擁有羅馬公民權。儘管老加圖持保留態度,外科手術仍然開始在羅馬執行。阿斯克萊皮亞德斯(Asclepiades of Prusa)據說於西元前一世紀執行氣管切開術(可能是為了治療白喉),塞爾蘇斯則於西元一世紀首先記述膀胱結石。

埃吉納的保羅(Paul of Aegina)編寫《醫學全書》(Epitomae medicae libriseptem )時蒐羅了傑出的古典希臘醫師和外科醫師的作品,再加上他自己的獨特見解。他的文本中有一冊專門介紹外科手術,包括氣管切開術、扁桃腺切除術、放置導尿管、摘除膀胱結石、修補股溝疝氣和縮小胸部。這部全書的年代約為西元前7世紀,影響了拉齊、阿布爾卡西斯、哈利・阿巴斯和阿維森納等傑出的阿拉伯醫師。

  • 阿斯克萊皮亞德斯(西元前2到1世紀)

阿斯克萊皮亞德斯出生於比提尼亞(Bythnia),去世於羅馬。他曾在派瑞姆(Parium)和雅典等數個地方行醫。小普林尼曾經寫道,他曾經跟人打賭,如果他曾經生病,就不再自稱醫師。最後他贏了這個賭注:他活到相當老,而且最後是摔下樓梯而去世。據說他創立了新的醫學校,並且發現了製作患者喜歡的某種葡萄酒的方法。此外,他還發明了一種搖床,可讓患者安然入眠。普林尼指出,阿斯克萊皮亞德斯只提倡五種治療方法:禁食、戒酒、按摩、散步和駕馬車(!)據說他曾有一次攔下經過的送葬行列,救活了原本要送去埋葬的死者。

  • 靜脈曲張治療法

幫患者清洗,在大腿上部綁上結紮線,接著請患者四處行走,當血管開始膨脹時,用墨水標示出來,寬度要超過三隻手指。接著請患者斜躺,伸直腿部,在膝蓋上方再綁一條結紮線。在血管膨脹處用解剖刀在記號上方劃出切口,但深度不要超過皮膚的厚度,以免分開血管。

用鉤子拉開傷口,再以水囊腫手術用的彎曲探針挑去膜,露出血管,讓血管舒張開來。接著鬆開大腿上的結紮線,用鉤子挑起血管,用穿上雙線的針穿過下方,從中間用柳葉刀割開血管,依照需求盡可能放出血液。接著用一條結紮線綁住血管上方,讓腿伸直,用手壓迫腿部,排出血液。

綁住血管下方後,可以立即切除兩條結紮帶中間的部分,也可以等它自己跟結紮線一起脫落。接下來必須把乾棉花塞入傷口,蓋上浸泡在葡萄酒和油中的長方形敷布,再以繃帶固定……我知道有些古人不使用結紮線,而在血管露出後立刻切除,有些人則是從下方挑起後直接拉出,但現在介紹的這種方法最安全。——埃吉納的保羅,《醫學全書》第六冊

阿拉伯世界的外科手術

九世紀時的巴格達大約有800名醫師,創造出許多新外科技巧,同時開發新工具。技術純熟的阿拉伯金屬工匠製作出細緻又美觀的工具,讓人類首次得以執行提起及縫合血管這類精細的作業。許多阿拉伯外科器械設計一千多年來改變極少,至今仍在使用。西元10世紀,「外科之父」阿布爾卡西斯首先介紹這些設計。他在自己編著的醫學百科文本中說明自己蒐集的200多種外科器械,其中有26種以往沒有人介紹過,因此可能是他自己的發明,包括鑷子、擴張器、刮刀、解剖刀、手術針、鉤子和匙。此外,他還使用貓腸製造內部縫線,因為它是唯一能被身體自然吸收的物質。

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撰寫於西元一千年左右的百科全書《醫學手冊》(Al-Tasrif )中的阿拉伯醫學器材。

阿維森納的著作共有五大冊,第四本撰寫於西元11世紀,其中包含一篇探討外科手術的論文。克雷蒙納的傑拉德(Gerard of Cremona)於西元13世紀把它翻譯成拉丁文後,這篇論文就成為僅次於蓋倫的權威性醫學著作。然而阿拉伯人並不重視外科,所以在藥理學和其他醫學領域的進展遠大於外科。阿布爾卡西斯疑惑阿拉伯人為何在外科方面進展不多,最後推測原因是缺乏解剖學知識和蓋倫研究不足。

  • 阿布爾卡西斯(約936–1013)

史上最偉大的阿拉伯外科醫師阿布爾卡西斯,生於摩爾西班牙的艾爾札拉。他被尊稱為「外科之父」,大半生都住在哥多華附近,住宅一直保存至今(位於阿布爾卡西斯街6 號)。根據一份撰寫於他去世後60 年的傳記,他的職業生涯全部都在哥多華行醫和教授醫學,同時擔任安達魯西亞卡里發哈坎二世的宮廷醫師。他最著名的成就是多達30 冊的《醫學手冊》,內容包含外科、醫學、藥理學、產科、眼科、牙科和營養等各個領域,也是史上第一部有插圖的醫學書籍。傑拉德於12 世紀把他的作品翻譯成拉丁文,在歐洲和中東地區風行500多年。阿布爾卡西斯是史上第一位說明子宮外孕的醫師,同時首先提到血友病具有遺傳的特性。

修士、外科醫師和理髮外科醫師

在歐洲,修士從西元500年左右就開始執行放血、劃開膿瘡和拔牙等簡單手術,但1163年一紙教宗詔書禁止修士執行各種手術。理髮師經常協助修士執行手術,他們進入修道院為修士刮鬍子,手上銳利的工具相當好用。修士無法再執行手術時,理髮師取代了修士的角色,成為理髮外科醫師。1210年,史上第一個理髮師公會在法國成立,以規範這個行業。理髮外科醫師此後繼續執行日常手術到18世紀為止。

從11世紀開始,希臘人和阿拉伯人長年累積的外科知識從西班牙和義大利逐漸傳播到歐洲各地。外科醫師和理髮外科醫師之間最明顯的區別是他們與外科的關係。理髮外科醫師學習的是放血、整復骨折的四肢、縫合傷口和劃開膿瘡。「真正的」外科醫師則是在醫學院中學習醫學,而且數量正逐漸增加。史上第一所醫學院設立於義大利的薩雷諾,後來在義大利和法國各地也相繼出現。這些專科醫師具備人體運作的理論知識,學習拉丁文和希臘文,同時逐漸透過解剖獲取解剖學的知識。歐洲外科醫師發表新作品,但仍相當依賴古代權威。中世紀最具影響力的醫學書籍是蓋・德・蕭利亞克(Guy de Chauliac)的《偉大的外科手術》(Chirurgia magna ),內容涵括白內障和疝氣的治療方法。這本書從1363年編寫完成到17世紀為止,一直是外科手術的重要權威著作。

15世紀通過一連串法律,限縮理髮外科醫師可執行的手術種類,使這兩種行醫人士的區別更加具體,並且有助於提升學有專精的外科醫師的地位。在此同時,一群群巡迴專科醫師行走各地,執行取石(摘除膀胱結石)、摘除白內障或修補疝氣等單一手術。這類巡迴醫者繼續靠較為貧窮的鄉下患者討生活。但從16 世紀開始,受過訓練的專業外科醫師開始在城市中取得主導地位。

儘管蕭利亞克等數位中世紀外科醫師創造了新技術,但外科直到文藝復興時期之後才出現大幅進展。外科輔助人員的角色逐漸落到理髮外科醫師身上,讓受過專業訓練外科醫師追尋解剖學研究等更高遠的目標。但在19 世紀中期麻醉劑和消毒技術徹底改變各種外科手術的分水嶺之前,日常外科手術僅限於處理外傷和治療少數幾種相當直接明確(雖然也可能致命)的問題。腹部手術極少人嘗試,而且死亡率極高。

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蕭利亞克正在執行他創造的外科手術。
  • 修補與代用——治療傷口

外科醫師必須快速除去異物、固定和包紮傷口、復原脫臼的關節、止血,以及截除粉碎或感染的四肢。即使迅速治療,污穢的環境仍然經常造成感染。希波克拉底以為化膿的傷口是健康的傷口(他稱之為「值得慶幸的膿汁」),這個想法無疑導致許多患者因而死亡。一直到中世紀,外科醫師才開始質疑他們學到的知識,其中包括蕭利亞克和亨利・德・蒙德維爾(Henri de Mondeville),他們都建議以乾燥方式處理傷口,不希望傷口化膿。

  • 在傷口上抹鹽

古代的埃及人、希臘人和羅馬人都用鹽來處理傷口。這麼做的用意是使傷口乾燥及有助於防止感染。古埃及人還會在傷口上撒尿(尿液中含有鹽分而且無菌)。鹽雖然會刺激開放性傷口,但確實有助於乾淨痊癒。

第二次世界大戰期間,紐西蘭醫師阿奇巴德・麥欽道爵士(ArchibaldMcIndoe) 開始使用鹽浴治療燒燙傷。他發現飛行員在海上遭到擊落時,燒燙傷的復原狀況比在陸地上被擊落的飛行員更好。

外科醫師與士兵

從希波克拉底時代,或許更早之前,外科醫師就與軍旅和戰爭密不可分。戰鬥造成各種各樣的傷害,需要立即的醫療處理,而且環境通常相當糟糕。在戰場上和船上歷練過的外科醫師最為優秀,希羅多德(Herodotus)曾經指出:「立志成為外科醫師的人都應該上戰場看看。」羅馬醫師蓋倫曾經擔任角鬥士外科醫師,埃吉納的保羅也撰寫了許多關於處理武器傷害的內容。後來,帕拉塞爾蘇斯在荷蘭和威尼斯軍中擔任軍醫。1544年法國和神聖羅馬帝國交戰時,維薩留斯和帕雷則在聖迪濟耶圍城中為敵軍工作。治療戰時傷害獲取的經驗,讓外科醫師也能用以治療日常生活中造成的傷害。

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蓋倫在帕加馬擔任總醫師時學習相關知識,因此他有源源不絕的患者可以練習技術。

刀劍、長矛、箭和彈弓等早期武器造成的傷害為外科醫師提供許多機會,磨練治療技巧。這類傷害可能包括刀劍砍傷、肢體截斷、刺入或嵌入身體的尖銳物體、骨折、骨碎、脫臼、撕裂傷和燒燙傷,這些對陸軍或海軍的外科醫師而言都是家常便飯。火藥於中世紀流傳到歐洲後,戰鬥傷害進入更恐怖的新階段。槍砲造成的傷害相當可怕,鉛質子彈帶著異物深入人體,經常造成感染。的確,感染非常普遍,多年以來外科醫師一直認為,火器造成的創傷是被武器本身污染。

古埃及人了解傷口必須避免感染。他們雖然不完全了解自己的行動,但確實能排除細菌及提供復原的環境。西元前1500 年左右的埃伯斯莎草紙卷記載了如何以動物油脂和蜂蜜治療傷口,再以絨布覆蓋。油脂可阻隔空氣及保持濕潤,蜂蜜含有抗菌物質,絨布則提供纖維基底封閉傷口。希臘人和羅馬人也用蜂蜜處理傷口,而且直到兩次世界大戰時仍然有人這麼做。近年來的研究指出蜂蜜能有效治療遭到抗藥性細菌感染的傷口。蜂蜜的抗菌效果自一種把糖轉換成過氧化氫(一種消毒劑)的酵素。

爬滿蛆的傷口看來或許噁心,但其實相當健康。澳洲原住民、緬甸山中民族和馬雅人都會刻意在傷口放蛆,藉以清理傷口。拿破崙的隨軍外科醫師多米尼克・尚・拉瑞男爵(Dominique-JeanLarrey)於1820 年代發現,傷兵的傷口上有蛆時通常復原得不錯。第一次世界大戰期間,外科醫師威廉・貝爾(William S. Baer)發現有兩個人躺在戰場上整整一星期,但有蛆盤據的傷口完全沒有感染和壞疽。依據他在1920 年代末進行的研究,北美地區有300 多家醫院採用蛆來治療。抗生素問世後淘汰了蛆,但在抗藥性感染出現後,蛆這個名稱改換成比較好聽的「幼蟲治療」,並再度吸引民眾注意和粉絲支持。

  • 活活吃下肚!

現代幼蟲療法以在無菌環境下飼養的綠蠅幼蟲吃掉膿汁和腐爛的皮肉,同時供應抗生素。這種蛆的唾液中的酵素溶解有機組織,消滅細菌,接著吸食形成的黏液。牠們爬到傷口的各個角落,很快地清理乾淨。蛆似乎還能製造一種促進痊癒的分泌物,英國諾丁漢大學科學家正在研究這個主題。在某些病例中,蛆甚至吃掉了癌症腫瘤。

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書籍介紹

本文摘錄自《大人的醫學課:從放血、針灸,到疫苗、X光、器官移植,一條血淚交織的人體探索之路》,聯經出版
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作者:安・魯尼(Anne Rooney)
譯者:甘錫安

「醫學不只是一種科學,它也是藝術。並不僅僅只是抓藥和貼藥膏而以,它面對是生命的過程,我們必需先了解這個過程,才能夠做出改變。」——帕拉塞爾蘇斯(1493-1541)

  • 爬滿蛆的傷口看似噁心,在古代卻是清理傷口的好方法。如今在抗生素的抗藥性感染出現後,也有醫院重新採用這種「幼蟲治療法」。
  • 十七世紀的雷文霍克,是史上一個看見細菌的人。他還觀察了自己的精子、血液和唾液,甚至一個不刷牙老人嘴裡的牙菌斑。
  • 古代希臘人和埃及人生病的時候,就會跑去神廟睡覺,希望在夢中可以得到神的啟示,以獲得治療。

安・魯尼(Anne Rooney)的《大人的醫學課:從放血、針灸,到疫苗、X光、器官移植,一條血淚交織的人體探索之路》,以流暢易讀的文字,和豐富精采的圖片,透過清晰的脈絡,敘述人類在探索自己身體的過程中,得到的關鍵發展與突破,以及所有參與其中的人員:神廟祭司、理髮外科醫生、科學家、醫師、護士,以及最重要的——病人。

大人的醫學課
Photo Credit: 聯經出版

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航