門診壅塞的經濟學:為什麼「分級轉診政策」必定失敗?

門診壅塞的經濟學:為什麼「分級轉診政策」必定失敗?
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我們想讓你知道的是

我們繳的健保費的去處,支付這些行政成本的,遠超過我們實際上得到的醫療服務。善意的健保政策,開啟了通往地獄的道路。

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通往地獄的道路,往往是善意鋪成的。

講個小故事,有一天,政府決定補助幼稚園的小朋友營養午餐,本來這是一件非常好的事情,但是到了議會,有個議員站起來說:這個確實是好事,但是難道每個人都要補助嗎?難道不用設定一個排富條款嗎?

大家覺得很有道理,有錢人已經很有錢了,幹嘛還要拿政府的補助呢?於是大家開始動起來,先是為了什麼是富人的定義而爭論不休,各方團體開始角力,都不希望自己被定義為富人。標準訂出來以後,政府又花了很多人力物力,去調查每一個家庭的經濟狀況。然後又花了很多人力物力,去審核每一個家庭請領補助的情形,確定不要發錯。結果政府為了這個補助計畫,花了五千萬,實際上補助營養午餐的金額,只花了二千萬,而為了調查跟審核誰是富人,誰又不是,所花的人力物力,卻花了三千萬,遠遠超過實際上給小孩子的營養午餐費,更遠遠超過了不給富人小孩子午餐費,所省下來的錢。

公平的背後是效率的考量

你看,一個善意的政策,如果不考慮執行的成本,最後所造成的效果,往往事與願違,烏煙瘴氣,除了政府的官僚系統可以越做越大,沒有任何人從中得到好處。只考慮公平,而不考慮效率和成本的政策,注定最後不但沒有效率,浪費成本,也達不到公平。

衛福部的分級轉診政策,就是這樣的一種只考慮公平,而不管效率和成本的政策。我們來看看衛福部提出的,叫大家不要往大醫院跑的解決辦法。他們說:要求醫院每年減少2%的門診量,目標是5年減少10%,超過的部分,健保將不給付。

控制溫度計的刻度,就能夠控制溫度嗎?

為什麼這個政策必定失敗?大醫院真的可以控制門診量,叫病人不要來就不要來嗎?是因為大醫院的貪得無厭,所以大醫院的門診量才比較多嗎?只要大醫院不那麼貪心,就可以少看一點門診嗎?

不是的。是因為大醫院的醫生真的能夠解決病人的問題,病人才會去大醫院。病人認為自己很嚴重,只有大醫院才能看好,才會去大醫院,而大醫院最後認為他只是輕症,那只是結果,而不是大醫院愛看輕症。就算最後只是輕症,病人們也得到了安心。

換句話說,大醫院並不能控制病人生病的比例,一間醫院的門診看的病是輕症多還是重症多,是事後才知道的,而不是事前就能夠預測。衛福部的官員好像認為,大醫院就應該只看重症,不應該看輕症。問題是,一個病人聽力不好,可能是單純老化,或是長腫瘤需要開刀,在沒有做檢查之前,是沒有辦法知道的。這個病人是只要追蹤的輕症,還是需要開刀的重症,事前沒有親自看病人的官員們,能夠鐵口直斷嗎?其實每個病人,都擔心自己生的是重症,而找出本來以為是輕症,但其實是重症的病人,正是大醫院的價值所在。用行政的手段限制大醫院的門診量,就能夠叫病人少看大醫院嗎?控制溫度計的刻度,就能夠控制溫度嗎?

為什麼大家都會想要去大醫院看病?那是健保制度造成的必然結果。

大家有沒有吃過自助餐?自助餐的餐點,通常是三樣小菜加上一個主菜,如果今天你覺得肚子比較餓,想要再多吃一塊焢肉,或是一個雞塊,就要多加錢,所以有時候就算很餓,看著焢肉就流口水,但是摸摸錢包,還是必須控制一下自己的慾望。

但是一到了吃到飽餐廳,就不同了。本來只吃的下一碗飯的人,會去吃三碗。越貴的菜色,牛排,烤雞,龍蝦,排隊等著拿的人越多。青菜,豆腐,餐廳雖然還是有提供,但大家不屑一顧。有時候就算吃不完,桌上早就放滿了菜,還是先拿了再說。這時候如果老闆跳出來,叫大家不要浪費食物,那是沒有用的。付了錢就是大爺,你叫我不要浪費,那我不是虧大了?一定要給食客祭出罰則,吃不完要多收錢,才會有用。

如果老闆說,食客不用罰,但牛排供應太多的攤位,切牛排的廚師要罰錢,然後宣導大家要先吃青菜豆腐再去拿牛排,那不是很好笑嗎?這間店還會再有人來嗎?切牛排的廚師還會有人做嗎?衛福部現在正在做的,就是這樣的事情。

看病的費用低,掛號費才差幾百塊,病人一定會想要去大醫院,那是牛排龍蝦和青菜豆腐的差別,那是人性,是經濟規律,是自然而然的結果。因此健保必定會造成浪費,必定會賠錢,而為了避免浪費,就需要越來越龐大的行政系統去審核,去核刪。所以你看衛福部負責核刪的人越來越多,薪水越來越高,醫院裡也要雇用越來越多人來跟核刪人員打交道,互相對抗。民眾交的健保費都給了這些行政人員,醫療品質和服務卻越來越差,就是這個道理。

和前面小故事中的營養午餐費一樣,我們繳的健保費的去處,支付這些行政成本的,遠超過我們實際上得到的醫療服務。善意的健保政策,開啟了通往地獄的道路。

為了要省錢,衛福部要大醫院少看門診,但根據我們前面的分析,病人自然而然就會去大醫院,因此病人量不可能減少。醫院門診量用完了,健保不給付了,病人還是一直來,醫院只好強行關閉門診。門診不塞爆,那就會去塞爆急診,然後就會出現急診型門診,或是門診型急診,病人看病更難,更貴,更不方便,更加怨聲載道,這是衛福部要的嗎?到時候推 行這個政策的官員下台,也會是自然而然的結果。

門診壅塞怎麼辦?根據壅塞程度浮動收費就能解決

解決壅塞,一百年來經濟學家的研究,早就告訴我們,最經濟、最好、最公平、最有效率的方法,就是「根據壅塞程度浮動收費」。跟如果高速公路根據壅塞程度浮動收費,就不會塞車的道理一樣,漲價,必需漲到病人變少為止,才能在病人變少的情況下,仍能維持醫院的營運,提升服務的品質,獎勵看病看的好的醫院和醫生。而不是多收60塊意思意思就不敢漲了,然後去要求生意好的,受到病人歡迎,受到病人信任的醫院,少看病人,這無異是緣木求魚,而且會遭到各種各樣或明或暗的抵制和鑽漏洞的對抗。

依照壅塞程度收費,會不會造成以後只有有錢人才能到大醫院看病呢?這是常見的誤解。首先,壅塞不會只有發生在大醫院,也不會發生在大醫院裡的所有門診,就算是大醫院裡有名醫生的門診,也不會所有的時段都會有壅塞的情形。筆者服務的醫院,壅塞主要發生在上午十點以後,可能是因為那時候大家終於睡醒了XD。所以真的根據壅塞程度收費的話,實際上看病的平均價格反而有可能降低,而且每個人等待的時間都會縮短,因為大家會去挑選各自能接受的價格時段就醫,不會一窩蜂擠在特定的時間看特定的醫生。(在實行依照壅塞程度收費的,美國有名的,每天上下班都會塞車的華盛頓495公路,實施了快速通關道路的即時拍賣制度之後,上下班的尖峰時間最高價格也差不多18塊美金,相當於台幣五六百塊。離峰時間甚至是免費的。)

壅塞其實也是大醫院對社會大眾傳遞出來:相信我,我會把你醫好的信號。你看,這麼多人寧願排隊也要來我們這間醫院看病,表示我們醫院裡的醫生素質超群,我們的醫院設備良好,這麼多人信任我,在我們這裡把病看好了。你就算不自己做功課,看到哪一家餐廳外面排隊的人最多,也可以大概猜的出來哪家餐廳比較好吃。

建立品牌和信任是非常不容易的事情。在激烈的競爭之下,大醫院為了博取病人的信任,也必須不停地對醫院的醫療設備進行更新更好的投資,這也不是一句軍備競賽就能解釋的。沒有病人,醫院如何建立信任?沒有信任,病人如何能夠得到好的醫療?這也是雞生蛋蛋生雞的問題。因此,台灣的醫院競爭之下,只剩下大型醫院跟小診所,正是因為大型醫院有設備優勢,而小診所有像便利店般的地理優勢,所以能夠取得病人的信任。而中型醫院在這場信任之爭中,找不到自己的定位,因此敗下陣來。這是符合經濟學規律的。

分級轉診,也是一種價格管制

分級轉診,是要求大家一定要先去看便宜的診所,而不能直接根據病人自己的判斷,找最專業的醫生,這也是一種價格管制。看起來政府這樣做好像可以省很多錢,但現在醫療資訊越來越發達,病人自己生什麼病,上網一查,常常比沒有專業設備的醫生判斷的還要準。如果看一般醫生得不到滿意的解答,就開始到處看,繞一大圈,多跑好幾個地方,最後還是看了更多次醫生,浪費更多健保資源,浪費更多時間。(註)

註釋:《數據、謊言與真相》一書,提到用大數據分析,根據病人在網路上自己搜尋的症狀,可以提早診斷胰臟癌的例子,非常有趣:同時搜尋膚色變黃+背痛,或是同時搜尋消化不良+腹痛的這些人,將來很可能就是胰臟癌,幾乎沒有偽陽性。只有膚色變黃,沒有背痛,或是只有消化不良,沒有腹痛的人,都不會是胰臟癌。這是在網路搜索大數據時代之前,再怎樣厲害的醫生都很難發現的。(可能是因為病人常常會覺得這些症狀不重要,就沒跟醫生說,或是醫生也不知道要問,就更不可能為這些症狀去排檢查了。)大數據時代下,醫生要謙虛,如果病人本身做了足夠的功課,不要隨便跟病人鐵口直斷,還是要認真用手邊的資源做鑑別診斷。這是我寫這段話的原意。

政府為什麼喜歡價格管制?因為政府沒有錢。政府如果有錢,直接補助病人掛號費,讓每個人都可以自己選擇要去大醫院看病,或是去小醫院看病,或是把錢存起來,小病忍耐一下不要看醫生就好了。正因為政府沒有錢,推行分級轉診制度又好像只要下一紙命令,買幾個廣告,大家就風行草偃,通通跑去小診所了。事實上,可能嗎?

真正能夠風行草偃的政策,必定是符合經濟學規律,是讓大家不需要違反自己的意願,就可以遵行的政策。只要是推行起來有困難的政策,必定不符合經濟學規律,所以必須花大筆的人力物力去監督,去取締,買廣告,說破嘴,而所有的人都會想方設法逃避監督,鑽漏洞,最後也必定會讓所有的這些人力物力通通白費。人民除了必須交更多的稅,給越來越龐大的衛福部機關之外,看病也變得越來越難,品質也變得越來越差,因為當價格沒辦法反映真實的需要的時候,價格以外的競爭就會消耗掉所有社會上的真實資源。大家好像都很忙,都很努力工作,交很多稅,但是實際的生活和醫療品質卻並沒有提升。

這麼離譜,又注定失敗的政策為什麼會好像推行的煞有介事,如火如荼,好像已經讓大家都動起來,連公車廣告都買了呢?我想並不是衛福部的長官個個都不懂經濟學原理,而是這個機關的存在,本來就違反經濟學原理,而且一定要不停的違反經濟學原理,才能維持這個機關的生存吧?

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航

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