策略大師麥可波特的醫療改革：推動對病患具有實質意義的「價值醫療」

文：鄧文華

醫病之間永恆的大哉問：怎麼評斷「治療結果好不好」？

在探究為什麼醫療改革會由哈佛商學院教授、策略大師麥可波特（Michael E. Porter）策動之前，先看一個美國老人因跌倒骨折而髖關節骨折後的統計實例：成功完成髖關節骨折手術的出院者當中，一年內有 20% 會在出院後過世，年死亡率相當於癌症第二期。

奇怪，不是「手術成功」也「出院」了嗎？

依現今的醫療水準，更換髖關節技術成熟，以單次事件來看，確實容易做到頗高的成功率，但問題在這些因跌倒而骨折的病患普遍虛弱，術後有很大一部分的老人家依然需要臥床，會因為像肺炎、血栓……等併發症死亡。因此，如果拉長時間來看，一個醫生、一家醫院要達到「完整的成功」，必須結合預後照護、改善環境（以防再次跌倒）、衛教宣導（注意安全、按時用藥）等事項一起檢視，降低再入院比率、延長病患壽命，以及提升其生活品質。

簡言之，短期變長期、片段變結果（outcome），當眼光焦點不同，作法也會跟著不同，此處所指不單醫病雙方，還有費用怎麼支付，背後牽動私人保險公司、國家健保體制等龐大系統。綜觀全盤，理念面「以人為本」並不新奇；財務面「Pay for Performance（P for P）」或「Payment by Results」依成效決定付費高低也合情合理。實際上，各國要推動的障礙卻都卡在沒有統一標準，很難評估病患接受治療後有沒有確實得到長期的健康改善，一不小心就落入各說各話的局面。

鏡頭轉到麥可波特，他從2007年左右即著手研究美國醫療改革（Healthcare Reform），對醫療生態有一定程度了解。2012年，他結合Harvard University，Boston Consulting Group 與瑞典 Karolinska Institute成立 ICHOM（The International Consortium for Health Outcomes Measurement，國際健康照護成效測量聯盟），以全球頂尖學研力量推進，推動對病患具有實質意義的「價值醫療」。

Photo Credit: ICHOM 官網

波特認為，數十年來，醫療照護體系都在錯誤的層次上競爭，例如提計畫、爭點數、省成本，但真正具競爭力之處應是醫師診斷、治療，以及預防疾病及其後續併發症。然而，在現代的醫療體系中，卻瘋狂追逐議價能力及轉移成本的零和競爭，而非為病人創造價值。所以ICHOM主張要有一套全球通行的醫療服務品質標準，既衡量各病症治療結果，又提供良性競爭參考。他們匯集國際醫療人員、企管專家以及病患，以三層次來衡量醫療結果：

1. 達成的健康狀況：如攝護腺癌治療的5年存活率普遍在90%以上，但同為ICHOM創辦人的拉森博士（Stefan Larsson）提醒，即便手術治癒癌症，病人尿失禁的比例會因為醫院水準差異，發生率從50%到5%，可以相差10倍之多！所謂「健康狀況」應納入尿失禁和性功能障礙發生率一併看待。
2. 醫療週期與復原的性質：如病患再住院率、經常急診頻率等。
3. 健康的持久性：如人工膝關節置換術後有時會遇到更新人工關節的必要，只能維持2年的手術和可以維持15年的手術，對生活品質、醫療成本的影響，並不是15÷2 = 7.5倍這麼簡單。

這套標準已在美國、德國與若干其他歐洲國家測試，參加試辦的醫院透過品質指標導引所建立的整合服務平台使治療成效良好、病患滿意度提高，醫療成本自然下降，而病患的好口碑又帶動醫院在專業與服務的市佔率提高，形成正向循環。2015年，起初被視為服務高收入者私人醫療的ICHOM系統，因為成效明顯，被美國照顧65歲以上老人或特定弱勢人士的聯邦醫療保險（Medicare）採用，導入髖關節骨折手術療程的支付。

Photo Credit: ICHOM官網

Photo Credit: ICHOM官網

台灣是亞洲高齡醫學的重要基地

ICHOM於2012年創立，能在短短3年之內促成醫界改變，關鍵首推為治療結果（outcome）設下一套標準定義（Standard Set）。能發生影響力，源頭自然是找對人做對事。

參與制定「老年人」項目的榮總高齡醫學中心主任陳亮恭表示，他們會先從國際學術貢獻方面入手，尋找該領域論文質、量都有一定水準的人選，然後派出一位專案經理，負責與來自全球的專家，歷時至少半年，從蒐集資料、開展想法到收斂出具有價值的標準定義。例如擔綱2018龍吟趨勢論壇首場趨勢的演講人Dr. Charlotte Roberts，就是「老年人」項目的專案經理，而他們會找到陳主任，是來自英國衛生部官員推薦，接著搜尋論文表現，確認台北榮總－陽明團隊在亞洲表現數一數二，方才敲定他為亞洲區唯一代表。

Photo Credit: 龍吟研論

陳亮恭進一步指出，亞洲的高齡醫學學術發表總體表現，以地區分，大陸有量大優勢排第一，其次依序為日本、韓國、台灣、香港；以機構看，日本佔前兩位，台北榮總與陽明醫學院排第三；以團隊看，台北榮總－陽明團隊可以算第一，其中特別在失能預防、衰弱、肌少症等議題，研究成果正在帶領亞洲制定診斷與照顧的區域標準。

此外，台灣在國際學術關係上，與日本、韓國往來密切；在人才培育上也獲得國際重視，世界衛生組織也希望台灣能與日本共同協助越南培育高齡醫學人才，以因應該地區在19年間即將從高齡化社會走到高齡社會的快速老化趨勢（備註：沿用此一定義，日本須26年、台灣25年）。他說，台灣的高齡醫學發展，無論研究成效、定義標準、醫療體系的建置，乃至政策走向，在亞洲都有一定影響力，這也是ICHOM重視台灣、並與陽明大學研商在台北設立亞洲辦公室推動價值醫療的緣由。

「我們是先有醫療體系，人口結構才變老的。」陳亮恭說，儘管醫學是歷史悠久的學問，技術也日新月異，但目前全世界碰上的高齡化現象，卻是人類歷史上第一次，光是對「老」的看法，醫學界這些年就有一些改變，而過去所累積的醫學知識在應對這個全新的歷史挑戰，確實存有落差。他期待透過重新定義、整合資源，帶動更新認知、政策轉向，讓老人得到更完善的對待，有一天「年齡就是一個數字而已」，狀態優先於歲數，從高齡昇華到無齡的境界。