幸福死:臨終時不需要醫師在場——用你想要的方式告別

幸福死:臨終時不需要醫師在場——用你想要的方式告別
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我們想讓你知道的是

人在去世前的過程中,身心會產生各種變化。陪在身旁的人如果可以預先了解這些「瀕死時會出現的徵兆」,將能助你一臂之力,實現與臨終者無憾的道別。

文:石賀丈士

臨終時不需要醫師在場——主角是臨終者本人及其家屬

我第一次看見有人在我面前死去,是在十九歲的時候。大學入學考試在即,我最敬愛的祖母在家裡嚥下最後一口氣。

祖母自從在七十五歲罹患失智症以來,在家的時間變多,最後兩年則是臥床的狀態。不過因為還能夠對話,因此她沒有看醫生,也沒有住院。

祖母直到去世前一天都還像平常一樣吃飯,隔天早上我進房間看她,才發現她已經冰涼,沒有鼻息,靜靜地逝去了。她自然安詳地死去,沒有受過任何苦,也未曾借助醫生的治療。親眼見證祖母的臨終,我不禁想,「原來人是可以如此安祥告別人世的啊⋯⋯」這件事在我的腦袋裡留下了深刻印象。

數年之後,我以醫學院學生的身分開始在大學附設醫院實習,在那裡,我所認知的死亡正以相反的景象不斷上演。幾乎所有的患者都因疼痛而受苦,接受維生治療之後更苦,真可謂是在與疾病纏鬥之後壯烈犧牲。而家屬在死去的患者身邊泣不成聲,醫生說了句「我們盡力了」,就轉身離去。這樣的情景不斷重複。

祖母的死和大學附設醫院患者的死,觀感實在相差太遠。我反覆回想祖母亡故時的樣子,心裡湧上疑問,「患者和家屬真的需要這麼努力嗎?」我甚至湧上怒火,「大學附設醫院有著最進步的醫療設施,也應該有很多聰明的醫生,這樣做到底在搞什麼?」

從這樣的經驗之後,我廣泛學習醫學知識,並致力累積醫療的臨床經驗。成為醫師之後,我在內科、呼吸胸腔科以及緩和照護團隊三個領域從事醫療活動。我有自信,自己所診療過的患者人數是同班同學的三倍。

另外,我也學習國外醫療知識,在兩所醫院執行勤務之後,我在療養照護中心工作兩年,學習到照護的臨床經驗。在此過程中,不可避免地,我陪伴許多患者走完人生最後一程。最後,我決定成為一名緩和照護醫師。在開設自己的診所之後,我和工作人員共同送走了一千三百名以上的患者。

因為經歷如此多的經驗,有一件事讓我深深確信。

患者臨終時不需要醫生在場

我認為,人在迎接生命的最後一刻時,患者本人及其家屬才應該是主角。

人本來就可以像我祖母一樣,沒有痛苦地、安詳地、自然地死去,我們的人生可以自行以「自然死」的方式化下句點。當患者本人及其家屬以彼此都能接受的方式完成臨終的告別之後,再請醫生過來就可以。

另外,我將在下節文章中詳細說明,如果家屬能夠事先知道患者在接近臨終時將出現的「瀕死徵兆」,就能在一定程度上掌握剩下的時間。

所有人因此可以做好充足的心理準備,在患者大限已至之時不會慌張哭鬧,大家可以毫無遺憾地度過「與重要的人的重要片刻」,這一切都不可能重新來過。我認為,這才是真正的幸福死。

反過來思考醫院裡的「人工死」,患者的痛苦可能因為院方施予的維生醫療而增加。在患者死亡前夕,也可能發生院方將家屬趕出病房,在形式上為患者進行心臟按摩和電擊急救的情形。

在患者及其家屬迎接安詳臨終的重要時刻,醫生需不需要扮演如此多的戲份。我始終抱持懷疑。如同前文所述,人都逃不過死亡的命運。另外,重要的人的臨終,對家人而言是無可取代的「生命教育」。考慮到這些層面,我更是堅信人在臨終時不需要醫師在場。

回想起來,或許在祖母過世之時,「人死的時候好像不需要醫生嘛」,這樣的想法就已經在我心中滋長了也不一定。這潛在的想法在我成為醫師,為許多患者送終之後逐漸外顯,我想,這其中存在著深遠的含意。

事先了解瀕死時會出現的徵兆——自然發生的生命反應並不可怕

人在去世前的過程中,身心會產生各種變化。陪在身旁的人如果可以預先了解這些「瀕死時會出現的徵兆」,將能助你一臂之力,實現與臨終者無憾的道別。

身心之所以會產生各種變化,是生命將盡之時十分自然的現象。這些動作在旁人看起來或許相當痛苦,然而實際上臨終者本人可能沒有那麼大的感覺,這可能不過只是人在步上死亡之路的過程中會發生的自然反應。

如果對於瀕死徵兆有所誤解,勉強叫醒患者本人,這樣的強制清醒可能引起患者的痛苦或疼痛。如此一來,最後的告別將可能演變成一場悲劇。因此,為了度過無憾的生命末期,我還是認為大家必須先了解瀕死時會出現的徵兆。

其次,一旦有了這樣的知識,例如在「剩下最後八小時」的時間點,家屬就可以聯絡臨終者住在他處的兄弟姊妹,而不致發生「怎麼走得這麼突然」「沒有機會做該做的」這樣的終生遺憾。另外,關於第五章提及的、給兒孫的「生命教育」,有了對於瀕死徵兆的常識,也能夠讓兒孫們不致對於死亡抱持無謂的恐懼。

因此,以下,我將順序說明臨終時幾個代表性的瀕死徵兆,以及家屬可行的對應方法。

  • 臨終前約一個月

飲食過程中,吞嚥食物將變得困難,會出現噎住、嗆到的情況(吞嚥障礙),攝取的飲食量慢慢減少。在身體像這樣處於無法吸收食物的狀態時,如果強制患者飲食,認為「如果不進食的話會更衰弱」,對患者本人來說只是受苦而已。

因此,請在患者本人想吃東西的時候,一點一點餵食他想吃的食物。順帶一提,冰淇淋和布丁等食物入口即化,容易吞嚥,從補充營養的觀點來說也很推薦。如果患者無法飲用液體,可以讓他口含碎冰或冰屑,或是以溼紗布沾口以補充水分。

如果脫水症狀明顯,就有必要考慮使用點滴,然而目的充其量只是為了補充水分以改善脫水症狀。因為患者食欲降低而打點滴以補充營養的行為則應該避免,理由詳見第三章。

因為食量降低的緣故,排泄量也會隨之減少。另外,因為肌肉鬆弛、肌力衰退的緣故,也可能發生大小便失禁的現象。無法順利如廁對患者本人所帶來的煩惱,比家屬所想像的還要嚴重許多。家人不需要以打哈哈的方式敷衍帶過,你可以同理患者本人心情,溫和地說明這是「自然現象」,並且試著建議他慢慢開始使用紙尿褲。

有時候或許也會出現嘔吐的情況。在生命末期,患者無意識地嘔吐或是失禁,是「排空體內穢物而後死去」的動物本能所引起,大部分的情況都沒有大礙。

另外,每天的睡眠時間漸長,總是處於昏昏沉沉的狀態,這也是自然的。患者的身體為了要減少活動的消耗,會以供給能量給重要臟器為最優先。因此沒有必要貿然地下結論,認為「白天一直睡,晚上不就睡不著了嗎?」而強行叫醒患者。

  • 臨終前一~兩週

患者還能進行普通的對話,只是說出不可能、或是牛頭不對馬嘴的事情的比例會漸漸增加。最容易出現譫妄(意識混淆,看見幻覺或是錯覺的狀態)或是瀕死現象的,就是這段時期。患者可能會突然說出前文不對後語的話,或是大聲叫喊。

這些並不是精神錯亂,而是人在死亡的過程中出現的自然徵兆之一。對患者本人來說,這只不過是看見了腦中的回憶,在這樣的情形下脫口而出,陪伴者請盡可能體諒地接納。

另外,這段時期過了之後,患者可能出現無法理解你所說的話,或是即使理解,也無法好好回答的情況。因此,如果你有想告訴患者的話,請盡早傳達,如果有需要再確認的事情,也請盡可能提早向患者確認。

如果有希望患者見上一面的人,也請聯絡對方請他盡早來訪。除此之外的時間,請在如常的氣氛中度過即可。

  • 臨終前兩~三天

到了這個時期,約半數的患者會出現「死前喉鳴」的症狀,患者在呼吸時,喉嚨會發出咕嚕咕嚕或是嗚咽聲。一旁的人或許會感覺「好像是痰卡在喉嚨不舒服」,然而多數的患者並沒有清楚的意識,也不感覺痛苦。

如果在此時進行抽痰處理,抽痰的痛苦會驚醒患者本人的意識,可能導致患者產生嚴重掙扎抗拒的反效果,因此需要特別注意。只要沒有呼吸停止的狀況,就還是把它視為自然現象,靜靜守護即可。

另外,也有患者會睜開眼睛、嘴巴睡覺,在這樣的情況下,請輕輕為他闔上眼、口。也有患者會出現口腔中,或是嘴唇周圍比以往顯得乾燥的情況,此時請善用沾濕的紗布或是棉花棒,讓患者多少感覺舒適一些。

  • 臨終前

到了臨終前七~八個小時,許多患者的呼吸會出現極大的變化。最常見到的是下顎突出,亦即所謂「用下顎呼吸的情況」。另外,吸氣和吐氣的頻率也會變得不規則,呼吸可能停頓數秒至數十秒,也有患者用像是嘆息的方式呼吸。

到了臨終前五個小時左右,患者會手腳冰冷,手腳的皮膚會泛紫或是泛白。同時,身體的中心及臉部會發熱、冒汗。這是因為身體將剩餘的力氣用於心跳及呼吸,也帶有「燃燒死亡時所不需要的全身脂肪」的意義。

無論是哪一項,都是人體在死亡的過程中發生的自然反應。不過,在這最後的片刻,偶爾會有家屬備受刺激而改變心意。即使在很早以前就與臨終者本人達成一致共識「不進行維生醫療」,尤其是在見到患者呼吸發生極大變化時,有些人便會拜託醫師「叫救護車!」「請幫他裝上人工呼吸器!」

當然,在這個階段已經無法確認患者本人的意志,幾乎所有的患者都已經失去意識,連痛苦也渾然不覺。因此要留意,叫救護車的這個舉動是違反患者本人意志的維生醫療行為。

另外,人工呼吸器一旦裝上了就無法拆下。即使是醫師,卸除人工呼吸器也會被視為殺人行為,在現在的日本是絕對不可行的。再者,如果患者陷入腦死狀態,即使能以人工呼吸器勉強活命,大概一個月左右也會被院方強制要求出院。

也就是說,你因為受不了刺激而改變心意,為患者裝上了人工呼吸器,有可能造成你得一輩子眼睜睜看著你所在乎的人變成「植物人狀態」的後果。如此一來,不僅患者本人不幸,連陪伴者都讓人感覺不幸了。

到了這個階段,家屬和醫師所有能做的都做了。再經過數小時之後,就不再能感覺到患者的脈動,來到送終的時刻。請你溫柔地、溫暖地守護他。

書籍介紹

本文摘錄自《幸福死:面對死亡的31個練習,用你想要的方式告別》,時報出版

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作者:石賀丈士
譯者:洪逸慧

你如何規劃「死」,決定了你在那之前會怎麼「活」。很多人逃避死亡議題,自以為至少能活到平均年齡,到時候再說就好。事實上,有很多人因為猝死而根本沒有機會說話、因病突然喪失自主能力,只能任憑其他人決定你的命運。

不必要的維命措施、還沒完成的心願⋯⋯如果可以走得有尊嚴,誰想這樣充滿無奈且懊悔的離開?一位安寧療護醫師透過他的所見所感,寫下深刻體悟、真切呼籲。為了不在死前後悔「那個沒做到」「這個沒達成」;為了不在家人死前後悔沒有機會道別,也來不及實現他的願望。所謂的「幸福死」,應該是讓病人以及照護者都感到無憾且滿足。

你永遠不知道明天會不會是最後一天,50歲後,請開始思考人生的謝幕方式。你對死亡的態度,是留給子孫最後也最好的生命教育。

幸福死
Photo Credit: 時報出版

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航


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