反思精神病病人的自主權及醫療權

反思精神病病人的自主權及醫療權
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支援模式於是致力處理障礙及環境調整,而非只是治癒病患;它亦相信我們是給予精神障礙者支援,讓他與其他人平等,以及給予他們肯定及去除歧視,而非要奪去其法律上決定的能力。

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文︰K

在繁忙的香港裡,不少人也深受精神疾病的折磨,有些甚至要被強制入院治療。回顧法律與精神醫學的期刊,近年不少文獻討論精神病病人與他們的法律權利,當中強調社會支援為主的模式替代強制入院。以下整理其中一些關鍵討論,冀望拋磚引玉,從權益角度探討精神病病人相關的權益及政策。

病人自主與醫療

以病人醫療與他人安全為主要考慮,法律與精神醫學交叉點分為以下三類。經香港的《精神健康條例》判準為精神上無行為能力(mentally incapacitated)。第一種是判定你在法律上為無能力決定的人,即是「因精神上無行為能力而無能力處理和管理其財產及事務」,因而在法律上以監護人的決定取代病人的個人決定權。

第二種則為刑事上宣告該人不用為行為負責,或被法官判以入院令替代監禁。法官經兩名註冊醫生的證供信納該犯人為精神紊亂等,並考慮其他條件如罪行性質等,則可作出入院令。雖說條例下的都是法律要求,但絕大部份時候,法官會傾向考慮醫生的證供。第三種則為非自願性質的命令,包括強制性入院令,或政府在倡議、暫沒有立法的社區治療令。強制入院患者每年只有一次機會向精神健康覆核審裁處提交申請,包括解除強制令。

如果以整個醫療制度思考,可以得出一個結論:似乎我們依賴醫生的專業判斷,就作出可否把病人送院、限制出入的決定。近年來,許多法律學者都會提出此機制會否削奪了病人的尊嚴及自主,亦違反了以社會與權利為出發的人權框架,即《殘疾人權利公約》。這篇我們考慮的是病人的法律能力(legal capacity),即是他們是否被賦予法律上的權利及義務、可擁有/可負責任的自主人格(responsible subject)。

病人自主與尊嚴

學者認為,相關的精神健康法律一般如香港、英國的法例,都是以「法律能力」為判準,以精神狀況決定法律能力。透過限制他們的決定能力及自由,法律希望以醫療來解決他們所產生的社會問題。

另一模式便是依據《殘疾人權利公約》第12條,強調自主、社會支援的論述。核心的思想就是要尊重所有人的權利、意願及選擇。同時,他認為殘障是既因個人身體而來,亦因社會環境而生。世衛在人格障礙ICD-10 (WHO, 1992)便是明顯一例,即使從病因角度亦要求重視他們極端的社會環境、忽略、創傷等。在決定,病人「自決」,他可以為私人事務表達意願(intention),得到道德及法律的主體。

認識支援模式

支援模式於是致力處理障礙及環境調整,而非只是治癒病患;它亦相信我們是給予精神障礙者支援,讓他與其他人平等,以及給予他們肯定及去除歧視,而非要奪去其法律上決定的能力。這也被稱為「支援模式」或「普及法律能力」。另外,《殘疾人權利公約》第1號一般性意見進而認為法律上為精神病人予以監護,取代他們自主決定是違反《公約》的(文件第9段)。

這個支援模式背後是強調人際關係之上及之中實踐自主。它亦帶有對西方很陽剛的自主(個人、自足、理性、不帶情緒)的批判角度,提倡自主亦包括對權力位置帶有批判的照顧關係及互賴關係,以及多元的呈現。同樣的實踐是包括與精神病人對話,建立個人表述(personal narrative)並尊重他們真實的想法,而不是僅僅評估他有否能力出作決定。

由於支援模式強調有共識的自主(consensual autonomy),這個模式沒有處理到比較高高自傷傷人的風險的群體。另外,由於病人會與其他人共議,我們又如何確保他免受不當影響(undue influence)呢?支援模式的解答是確保病人了解有其他選項給他選擇,國家將提供支援。

反思法律概念

回到評估者(醫生、法官)的視角,在考慮是否尊重精神病人意願一事上,還得接受不明智的決定不等於沒有能力作出決定。這也要求大家反思普通法原則的「最佳利益」標準(best interest test)——只要醫生為病人的最佳利益出發,他在法律上得到如病人同意後的同樣責任。

這理解視支援及關係於被動的位置,也講求誰去提供支援,而醫療人員在評估當中容易忽略病人的個人背景及生活脈絡。此最佳利益標準因此亦被認為是違反《公約》(第1號一般性意見第18段),過去法院也就此加入「從病人視角的最佳利益」,卻無法解決當中的張力。

學者Kogstad更針對精神病人的物化(objectification)作出研究,認為精神病人的病人身份,讓他們的聲音及人權可以合理合法地被忽略。即使是《歐洲人權公約》第5條亦明確列明精神病人可以被削奪自由,歐洲人權法院更細緻化當中要求,包括建基於醫生意見等。「最低度入侵性治療」、「緊急而必需」等法律概念亦時被建構用以繞過病人的同意,甚至認為病人「無法」同意。

具體政策?

本文不是主張完全廢除強制性的措施,這些都需要再一步討論。只是強調強制性的措施會有誤會的溝通、病人頻頻被拒絕、羞辱及懲罰,再次造成創傷,某程度上甚至會妨礙治療。

具體政策因而要向病人提供更多角度的支援,包括社工、護士、家人、律師等,讓病人選擇他要怎樣的支援,讓那些人也參與在共同決策,簽定有共識的同意書,又或指定個人專員(personal ombudsmen)等,又或促成有協作的決策過程(facilitated decision making),以最佳演譯病人意願取代最佳利益。這些都是為了避免病人的意願被取代。

同時,香港以及國際社會都有必要反思現有的人權法是否足夠,是否應強調支援多於限制,又是否應該從醫療解放出來。《殘疾人權利公約》第12條在學者之間已經牽起一波討論,如何落實到各國是下一步的關鍵。

如此看來,其實有關於病人自主的問題並不只是法律/精神醫學兩方的學術討論,它也是政治問題(資源分配),更是道德的問題。社會不但要對精神病患去除歧視,亦要尊重他們真實的意願,更不要以幫助之名強制病人治療/不自殺,但同時卻不給予他們生活各方面的援助。

參考文獻︰

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  • Jillian Craigie (2015). Against a singular understanding of legal capacity: Criminal responsibility and the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. International Journal of Law and Psychiatry, Volume 40, May–June 2015, Pages 6-14.
  • Hanna Pickard (2015) Choice, deliberation, violence: Mental capacity and criminal responsibility in personality disorder. International Journal of Law and Psychiatry Volume 40, May–June 2015, Pages 15-24.
  • Ragnfrid Eline Kogstad (2009). Protecting mental health clients' dignity — The importance of legal control. International Journal of Law and Psychiatry, Volume 32, Issue 6, November–December 2009, Pages 383-391.
  • Jennifer Brown (2016). The changing purpose of mental health law: From medicalism to legalism to new legalism. International Journal of Law and Psychiatry, Volume 47, July–August 2016, Pages 1-9.

本文獲授權轉載,原文見作者Facebook專頁

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責任編輯︰鄭家榆
核稿編輯︰王陽翎

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