對抗「正午惡魔」:為何我們花了這麼多力氣仍然節節敗退?

對抗「正午惡魔」:為何我們花了這麼多力氣仍然節節敗退?
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我們想讓你知道的是

憂鬱症可能利弊兼具,這個出發點也許會幫助我們更深入地探究憂鬱症到底是什麼、為什麼有這麼多人飽受其折磨,以及這種病為何如此棘手、難以應付。

文:強納森・羅騰伯格(Jonathan Rottenberg)

為何需要用新方法對抗憂鬱症

美國有超過三十萬名成人罹患憂鬱症。你去美國市郊住宅區的任何一條街上走,並且開始沿途敲住戶的家門,只需要造訪五到六家,就會找到一個背負著憂鬱症重擔的居民。這個現象不只出現在美國;你可以在英格蘭、加拿大或義大利走這段路,也會得到相同的結果。我在南佛羅里達大學教授大學生變態心理學,最近我在課堂上問學生:「你們有誰曾經因為自己、家人或摯友罹患重度憂鬱症而親身受到影響?」十個人中有七個人舉手。這一點無可否認:憂鬱症患者是我們的鄰人、老師、醫生、朋友。憂鬱症患者往往就在我們當中。

憂鬱症所影響的範圍,遠超過患者本身。就可預見的未來而言,憂鬱症對公共衛生是極大的潛在威脅。世界衛生組織在一份令人沮喪的預測報告中推斷,二〇三〇年全世界可歸咎於憂鬱症的殘疾與死亡人數,將會比包括癌症、中風、心臟病、意外事故及戰爭在內的任何其他因素都還要多。最悲慘的一點可能是自殺這個重度憂鬱症極為常見的後果,現在在死因的排名上已經超越了車禍;三十五到六十四歲的美國人自殺率在過去十年間上升了將近百分之三十。

這個不斷惡化的狀況似乎很矛盾,因為我們有豐富的資源來打擊這種被形容成「正午惡魔」的疾病。針對憂鬱症的心理及藥物療法不斷在增加,社會對憂鬱症症狀的意識愈來愈高,也有愈來愈多人認為憂鬱是一種真正的疾病,而非個人的弱點或性格缺陷。針對憂鬱症所做的科學調查,從神經科學到跨文化研究都大量激增。

然而事與願違,儘管各界為了對抗憂鬱症而投注的研究及醫療資源有所增加,它對個人與經濟的傷害卻還是擴大了。根據學界最優秀的一些流行病學研究報告,現在全世界有百分之十五以上的人口罹患憂鬱症,而且患者有愈來愈年輕的趨勢。「第二次美國國家共病症調查」這項大規模調查範圍遍及全美,參與的研究人員對年輕、中年及老年族群的終生憂鬱風險進行過評估,發現十八到二十九歲的族群雖然年齡還不到六十歲以上族群的一半,已經罹患過憂鬱症的可能性卻比較高。年輕人罹患憂鬱症的比例飆高,十分令人憂心。這不僅是因為青春時期應該是成長發育的時刻,也因為這麼高的比例是一個警訊,代表這個族群的未來沒有希望。一旦罹患了憂鬱症,一生都很可能會反覆發作。

為什麼我們付出了這麼多努力去了解、治療憂鬱症,並且教導民眾認識這種疾病,它的罹患率卻還持續上升?為什麼我們的治療效果停滯不前?為什麼我們仍然經常因為罹患這種疾病而遭受異樣的眼光?

為什麼我們在與憂鬱症的對抗中節節敗退?

一個受創案例

麥特在紐澤西州的家鄉唸高中時是優等生。他是個開心果,也備受師長喜愛;他們都說麥特非常聰明。在賓州大學就讀大一下學期的他打算主修環境工程學。他想要走遍世界,在開發中國家參與環境工程計畫。然而麥特無法集中精神,而且總是累得要命。賓州大學錄取他,或許是個錯誤?走在校園裡,他看到的都是其他學生輕視他的目光。或許他們是對的——他不像他們那麼聰明、那麼有錢;他只是個來自紐澤西州的笨蛋。他躲進了宿舍寢室。沒錯,他是很累、很寂寞,但他會咬牙撐下去;他會做他該做的事,把一切應付過去。

可是,隨著時間逐月流逝,他卻感到愈來愈疲憊。由於注意力無法集中,每當他試著專心做作業時,腦中就會一片空白,或者分心想著他一年前分手的父母。他一下覺得要撐下去,一下又感到絕望,甚至還會閃過一了百了的念頭。最後麥特還是每一科都及格了,只是成績都是丙等。雖然有驚無險地讀完了大一,他還是知道自己出了問題,而且問題很嚴重。他開始意識到:「也許我有憂鬱症?」

從正式診斷的角度來看,麥特無疑是得了憂鬱症。他有幾種臨床憂鬱症的症狀。有數個月的時間,他對自己原先喜愛的事物提不起興趣,也無法從中得到樂趣;感到極度疲倦;注意力無法集中;睡眠習慣大幅改變;甚至時而會想到死亡與輕生。這些症狀令他大一這一年乏味無趣,妨礙他投入課業和體會新鮮的大學生活。麥特的症狀及經驗顯然符合美國精神醫學學會診斷手冊對憂鬱症這種嚴重憂鬱病症的正式定義。

不過對多數病患而言,憂鬱症的診斷說明只是正式確認他們已經知道的事情,同時又引起更多數不清的問題。憂鬱症的症狀令人困惑與迷惘,即便是經過詳細的說明也一樣。病患想要知道那些症狀的意義:它們意味什麼,代表什麼,最重要的是它們為何會出現在病患身上。憂鬱症的診斷本身並不會說明「為什麼」,也不會解釋可能是哪裡出了問題,還有同樣重要的一點——要做出什麼改變才能讓一切正常。

面對像麥特這樣的案例時,醫師和心理治療師往往會主張症狀的成因出自某種缺陷,而這個缺陷可能存在於病患的大腦(精神科醫師的說法)、思想(認知治療師的說法)、童年(心理分析師的說法)、靈魂或與神的關係(神父、牧師和拉比的說法),或是與另一半的關係(婚姻或家庭諮商師的說法)。這些主張表面看來並不相同,但都是從同一個前提出發的:憂鬱症及其症狀是某個重要之處出了毛病的證明。

憂鬱症太令人嫌惡、殺傷力太大,所以我們可能很難想像也許還能用別種方式去思考它;問題這麼嚴重,絕對是一種病。然而缺陷模型也有自己的問題。有些病患會避免接受幫助,因為他們猜想自己會被貼上殘疾的標籤。有些病患會接受幫助,結果就相信了他們在這個心理衛生體制中反覆聽到的話:他們有殘疾。

於是,憂鬱症患者要面臨兩種考驗。第一種是憂鬱症本身。它的症狀——意志消沉、無精打采、夜夜失眠、無法集中精神——令人痛苦,而且難以應付。第二種考驗則是要面對其他人對這些症狀的反應,聽朋友、家人及心理衛生專家對於「他們哪裡有問題」做出各種令人困惑、有時候還很傷人的臆測。許多人會因為害怕別人的反應而隱瞞自己的問題,並且逃避治療。對憂鬱症及憂鬱症患者的異樣眼光,以及避開他們的衝動都十分常見。一名任職於療養機構的精神科醫師便說過:「我工作的醫院有六百個床位,卻沒有一家禮品店;之所以沒有禮品店,是因為沒有人在病患情緒陷入最低潮的時候來探望他們。」

一般人談起憂鬱症時,還是會傾向低聲耳語。憂鬱症沒有像乳癌防治路跑那樣的活動;這種疾病甚少衍生出舞蹈耐力賽、洗車大會,或者高爾夫球賽。因此,憂鬱症那種痛徹心扉的苦一直很私人、很彆扭。一名病患談到自己的處境時說:「它(憂鬱症)比癌症還要有殺傷力……我有癌症,是卵巢癌,還有重度憂鬱症。我現在處於五年的緩解期當中。得癌症的時候和抗癌期間,有人送我花,也有人來探病。有人為我做飯,還有同事……你知道,幫我加油打氣。得了憂鬱症之後,我卻被孤立了;沒有人打電話來,他們不知道要說什麼,不知道怎麼幫助我,不知道要伸出援手。」

幾乎每一個憂鬱症患者都被告知,他們最根本的問題是某種可以修正的內分泌失調。我們活在一個生物學的時代,而這種撫慰人心的樂觀見解廣受歡迎,媒體、病患組織、心理衛生專家都對它欣然接受。這種看法也有數據支持:美國有二千七百萬人服用抗憂鬱劑。然而,服藥的結果往往令人失望。以抗憂鬱劑進行治療的人當中,有三分之二持續受到憂鬱症狀困擾。新的抗憂鬱藥物,效用並不比將近六十年前最早開發出來的藥物來得好。

「減輕憂鬱症之非正規連續療法」(STAR*D)的試驗由多家醫療院所參與,針對重度臨床憂鬱症的藥物治療成效進行調查,是這類研究有史以來最大規模的試驗之一。結果顯示二千八百七十六名受試者中,有百分之七十二的人即便在接受十四週的抗憂鬱治療後,依然表現出明顯的殘存症狀。這些殘存症狀不只是煩人的小事罷了;它們當中包含惱人的心情低潮、難以集中精神、持續失眠,以及覺得自己毫無用處。這些症狀不但讓人疲憊不堪,更教人意志消沉。服用了兩年立普能、病情卻只有部分改善的麥特就說過:「如果藥物幫不了我,那麼我會不會一直這樣下去?」

病患即使初期對藥物治療反應良好,也不代表就沒事了。不幸的是,他們的憂鬱症極有可能復發。一項大型研究發現,從重度憂鬱症康復的青少年約有半數於五年內再度發病,無論他們是透過何種藥物或心理療法克服起初的憂鬱症。

在目前的狀況下,就連立場強硬的生物醫學學者也承認,為所有的憂鬱症病例找出生理上的病因已經證實難以做到。我們有好幾千種生物分析方法,大至腦部顯影,小至抽血,卻仍然沒有一套針對憂鬱症的生物檢測方式。沒有明確的治療標靶,要尋找對付憂鬱症的靈丹妙藥幾乎是癡人說夢。

憂鬱症患者也可以預料到會有人針對他們的問題出在哪裡,提出心理學的詮釋。舉例來說,認知取向的主張者認為憂鬱症起因於負面思想,是「我是失敗者,沒有人愛我」或者「未來毫無希望」這類扭曲觀念的產物。這樣的分析衍生出了一種頗具影響力的療法,稱為「認知行為治療」(CBT),其目標是矯正思想。以心理學為本的缺陷模型和內分泌失調論一樣,都太過誇大了。CBT的療效和抗憂鬱劑差不多:對許多患者有助益,但是無法治癒憂鬱症。

事實上,CBT為何確實偶爾會發揮作用,目前還不得而知。一如阿斯匹靈有效並不能證明頭痛是因為缺乏阿斯匹靈而引起,認知治療成功也不代表憂鬱症是由認知缺陷所造成。就和探究生理缺陷一樣,科學家探究造成憂鬱症的認知缺陷時,也還沒有找到確切的答案。

的確,我們現有的藥物與心理治療總比什麼都沒有來得好。然而很可惜,這些慣用的療法無法讓多數病患痊癒。此外諷刺的是,民眾在變得比較願意尋求治療憂鬱症之際,卻沒有察覺到現有的選項其實效果有限。這種情況一直到最近才有開始改變的跡象。《美國醫學會期刊》刊登了一篇新近針對六項大型臨床試驗所做的分析報告,文中指出一般抗憂鬱劑對輕度及中度憂鬱症患者的療效比安慰劑好不了多少。這篇報告在CNN新聞、《紐約時報》和其他主要媒體平台都引發了熱烈討論。

那麼,我們到底為什麼會在與憂鬱症的對抗中節節敗退?

我愈來愈相信,「憂鬱症源自缺陷」這個讓人直覺認同的觀念直接把我們帶進了現在這個死胡同。如果你去參加一場臨床心理學或精神病學的研討會,我可以保證你會遇到兩件事。第一,你會聽到許多很有意思的報告,從認知、社會、生物學和發育的層面探討憂鬱症。第二,你不大可能會聽到很多關於憂鬱症流行現象的討論。這似乎很怪,等到你得知,原來那些重大的研究範例沒有一個能說明我們何以會陷在憂鬱症流行的困境中,才會恍然大悟。憂鬱症若是源自負面的認知,為什麼我們的認知會突然變得如此負面?如果是生理缺陷作祟,為什麼我們的生理應變能力偏偏在這個時候失靈,而且嚴重癱瘓?舉例來說,我們的遺傳天賦不會說變就變。即便我們去注意隨時在改變的環境,也很難立刻看出是哪方面出現了劇烈變化,嚴重到可以導致憂鬱症病例激增。

在質疑「憂鬱症是缺陷」的看法時,對非主流見解感到好奇是很合理的。部分評論者及學者採取了另一種極端立場,主張憂鬱症有益。有好幾種說法聚焦在憂鬱症那些遭到忽視的好處上,從改善問題解決手法到保持應變能力都有。如此看來,如果我們不接受缺陷模型,似乎就一定要採取憂鬱症有益的立場。

真是這樣嗎?

一位患者婉轉地拒絕做出這個太過簡化的選擇,她這麼形容自己的憂鬱症:「爛透了,但其中還是有幾分好處。」接下來我想要證明,採取她這種微妙的立場讓我們得以針對憂鬱症提出更有意思的問題。憂鬱症可能利弊兼具,這個出發點也許會幫助我們更深入地探究憂鬱症到底是什麼、為什麼有這麼多人飽受其折磨,以及這種病為何如此棘手、難以應付。

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書籍介紹

本文摘錄自《憂鬱的演化:人類情緒本能如何走向現代失能病症》,左岸文化出版
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作者:強納森・羅騰伯格(Jonathan Rottenberg)
譯者:向淑容

假設演化後的能力都有助於繁衍後代,那麼為何「憂鬱」這種擾人的情緒會留下來呢?

一心想成為歷史學家的強納森・羅騰伯格,在念博士班那一年,遭受憂鬱侵擾,連出門買東西都無法集中注意力。為了認識這個疾病、找回人生,強納森進入史丹佛大學心理系,最後成為憂鬱症研究學者。

就心理功能上來看,憂鬱心情對人的生存幫助有二:第一是停止錯誤嘗試,讓當事人休養生息;其次是串連人際網絡,讓親族好友前來安慰當事人。不過,有助於生存的低落情緒怎麼會變成病呢?第一,過去只有天災野獸,威脅很明顯,所以人的憂鬱很單純。但隨著社會結構、文化、科技變得複雜,不確定的訊息變多,人感覺威脅變多,於是更容易不安。其次,人會透過語言文字反芻思考,過度揣測憂鬱原因或是產生罪惡感,強化惡劣心情。最後是現代文化對快樂的設定值太高、太單一,但不是人人都適合。

羅騰伯格強調,過去我們都把憂鬱症當成一種待修正的「缺陷」,不只使它汙名化,也讓我們以為只要移除症狀就算康復。其實,在專業的協助下,透過「傾聽憂鬱」,也有助於了解自己的人生困境。更重要的是,在即將痊癒的後憂鬱期,找出人生目的,再次成長,才能走向穩定的康復之路。

憂鬱的演化
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