阿茲海默症與睡眠障礙:患者與家屬被剝奪的睡眠品質

阿茲海默症與睡眠障礙:患者與家屬被剝奪的睡眠品質
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我們想讓你知道的是

除了遺忘讓人絕望, 患者睡眠上的問題也帶給家屬極大的心理與生理上的壓力。電影《我想念我自己》中也至少有三個場景指出睡眠問題,包括了白天的嗜睡與晚上的失眠。

跟阿茲海默症相關的電影中,有兩部讓我印象最深刻:《明日的記憶》和《我想念我自己》。電影明日的記憶把妻子的不離不棄和男主角病發前與病發後的生活做了最大化的感人呈現,而我想念我自己這部電影則是將患者的病情變化和家屬的複雜心情以令人驚訝的精準度表現出來的佳作。生病一直都不是一個人的事。因為是親人是朋友,生病時也不會離開;如此的牽絆在電影裡是感人的元素,在現實生活裡則是折磨患者和家人的雙面刃。

將你擦回白紙的橡皮擦

阿滋海默症 (Alzheimer disease) 命名是紀念1906年的德國Alois Alzheimer醫師對這個疾病的發現研究。阿滋海默症又分成早發型 (病發時間早於65歲) 與晚發型 (病發時間發生於65歲以後)。大部分電影都是針對早發型的阿滋海默症所描繪,但是早發型其實只是少數(5%病例,多數與家族基因遺傳有關);大多數的阿茲海默症屬於晚發型,也就是說,過中年後,我們罹病機率隨著年齡增加而增大。

無論是早發型或是晚發型的阿滋海默症,病發後患者腦部神經細胞功能逐漸喪失,且隨著時間的過去,病人的心智功能也逐步退化,甚至最後連執行最基本的日常生活能力都會失去。在電影明日的記憶中我們可以看到患者甚至「忘記」怎麼刷牙,需要家屬無微不至的照顧。

我們現在還未完全明白阿茲海默症的成因,但是隨著對這個疾病的瞭解,腦部神經細胞功能的喪失與凋亡,與這個疾病的兩個特徵有關:澱粉樣蛋白斑塊 (amyloid plaques)及神經纖維纏結 (neurofibrillary tangles) 的形成。斑塊主要是產生於細胞間的不正常蛋白質:β amyloid, 這個蛋白質因為本身的特性很容易聚集成塊。神經纖維纏結則是由神經細胞內一連串不規則的蛋白質所組成。隨著病情的惡化,患者的腦部會出現神經細胞死亡及腦部組織的損失,導致腦部的體積萎縮,並且影響大腦功能。海馬迴 (在之前的宵夜文章提到過) 負責我們的記憶與方向定位,也是阿茲海默症患者萎縮特別嚴重的區域。

已經不行了, 這個海馬迴

病患與其家屬往往第一個注意到的「不對勁」的地方就是健忘。剛開始稍微回想後還能想起,接下來需要額外的提示,最後則是再怎麼努力也想不起來。電影《我想念我自己》的其中一幕讓我印象非常深刻:阿茲海默症發展到中後期的女主角 (Alice), 在台上演講分享自己的心情與鼓勵其他患者時, 必須用螢光筆畫過已經講出的句子; 如果不這麼做, Alice會馬上忘記自己說到哪裡,演講也會無法進行。當「遺忘」已經嚴重到看著講稿也無法想起上一句說了甚麼,對生活能力的影響可想而知。其他症狀包括在熟悉的地方迷路,重複購買相同的物品、將東西放錯地方,以及忘記說話和書寫的字彙等等。而到疾病後期,連自己的親人也記不得認不出了。

不管是任何一部阿茲海默症的電影,患者的遺忘都是漸進式的,以電影我想念我自己為例 (圖1.):

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圖片來源:作者提供
圖1. 漸進式的記憶遺忘。

這樣的遺忘進展與斑塊/神經纏結逐漸從海馬迴(短期記憶、工作記憶)擴散到其他腦區(如大腦皮質層,儲存長期記憶)的病理進展吻合:當海馬迴受傷時,工作記憶也會因此受到影響,初期是運算上的困難(如:說話變得沒有條理、走錯路/迷路),接著海馬迴和大腦皮層都受到影響,使長期記憶的提取受到阻礙(如:開始忘記親人、朋友),到最後多個腦區都受疾病影響時,心智能力的全面退化(吃飯、穿衣、說話等等的生活技能都喪失,使得生活無法自理)。

睡不著可不是自己的事而已

除了遺忘讓人絕望, 患者睡眠上的問題也帶給家屬極大的心理與生理上的壓力。電影《我想念我自己》中也至少有三個場景指出睡眠問題,包括了白天的嗜睡與晚上的失眠。其中一幕是Alice睡不著,起身翻找不知遺落在哪裡的手機;她的丈夫聽到聲音,跑進廚房拜託Alice回去睡覺……如此事件在電影裡只是一個場景,但在現實生活中,卻是一個晚上又一個晚上地上演著,白天的照顧已經精疲力盡,竟連晚上也不能好好休息──患者的睡眠問題不僅僅影響著自己的認知功能與日常生活功能,更是帶給其照顧者相當程度的負擔與負面心理健康的衝擊。

若從患者的睡眠/清醒的紀錄來觀察,他們顯然也有生理時鐘失調的問題(圖2.): 即使沒有相關的科學背景,我們也能一目瞭然兩者間的不同:健康的人(圖2a.)有著界線分明的睡眠/清醒週期。阿茲海默症病患(圖2b.)明顯地活動量減少,而且支離破碎,活動期與睡眠期沒有明顯的界線,且每天起床與睡覺的時間也顯得飄移不定;從記錄的圖可以看出即使是在應該睡覺的時間,病患依舊有活動,表示他們有著嚴重的失眠問題。

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圖片來源:圖片修改自 Hastings and Goedert 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.conb.2013.05.004.
圖2. 比較健康受試者與阿茲海默症患者的睡眠/清醒的紀錄。圖片修改自 Hastings and Goedert 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.conb.2013.05.004.

這個紀錄圖是每一欄都是連續48小時(2天)的紀錄。而下一欄會以上一欄的第二天(右半部)作為開頭的48小時紀錄。所以,第一欄記錄著第一天與第二天的睡眠/清醒;第二欄記錄著第二天與第三天的睡眠/清醒的紀錄;第三欄記錄著第三天與第四天的睡眠/清醒的紀錄……以此類推。透過這種紀錄圖,研究員可以評估受試者的生理時鐘是否破碎(由左往右看同一天的活動-睡眠周期),與受試者的生理時鐘是否精準(由上往下看不同天的活動-睡眠周期)。

有甚麼因素導致阿茲海默症患者的生理時鐘失調與睡眠障礙呢?以下舉出幾個可能的因素,這些因素可能是單一存在或者共存:

  1. 心理上的併發症(psychiatric comorbidities):許多患者同時有著憂鬱症或是躁鬱症。而這些情緒障礙本身就能夠造成失眠。
  2. 睡眠呼吸中止症(sleep apnea syndrome)與不寧腿症候群(restless leg syndrome):這兩個疾病的盛行率都隨著年齡老化而增加,但是否患者比一般老齡人有著更高的機率,在研究上的結果還不一致。即使如此,他們的存在依舊會干擾甚至中斷睡眠。睡眠呼吸中止症的病癥是重複性地暫停呼吸超過10秒以上;不寧腿症候群是睡眠時, 肢體會不自主地重複性收縮。
  3. 藥物使用:許多成藥中的成分會影響大腦中的神經傳導物質,因此影響睡眠。

除了上述的外加原因之外,阿茲海默症本身也影響著我們的神經傳導系統(如膽鹼傳導系統cholinergic signaling system)和中央生理時鐘 (視交叉上核suprachiasmatic nucleus)。中央生理時鐘負責發號命令,協調其他腦區與其他臟器的生理時鐘,如同司令部般,掌管著我們清醒與睡眠的時間。研究發現這個重要的生理時鐘司令部在患者腦中不僅體積變小了,細胞數量也減少了。可想而知,當生理時鐘司令部被攻陷了,許多有著日約節律的賀爾蒙或是行為也因此被擾亂了。除了睡眠與清醒時間大亂之外,退黑激素的分泌也顯著減少。

總而言之,患者的睡眠問題並不是單純的由一個原因造成,而且不同的因素甚至可能加疊,導致好好睡上一覺成為遙不可及的奢求。

睡眠問題應該也要列入標準療程中

很遺憾的,目前還沒有治癒的藥物。目前阿茲海默症的藥物主要是針對神經傳導物做控制(包括acetylcholinesterase inhibitor及NMDA receptor antagonist),目的是減緩患者心智功能退化的速度;其他藥物包括抗精神病藥物如抗憂鬱劑等,用於改善患者的精神行為症狀。這些藥物都有令人不愉快的副作用,包括噁心、厭食、頭痛、白天嗜睡與夜晚失眠等等。這些藥物也都無法重新調整病患的生理時鐘,改善睡眠障礙。因此,我們生理時鐘與睡眠領域的科學家也開始提倡透過退黑激素補充物或是光照治療的方式,將改善生理時鐘與排除睡眠障礙列為標準療程之一,不僅盡量減少因為睡眠問題對患者本身造成的不良影響,對照顧他們的家屬也能夠有所幫助。

記得我們確實愛過他們

對一個不可逆的退化性疾病來說,增加對這個疾病的了解,能夠使家屬比較容易接受與理解病患因疾病而有的改變,失憶對雙方而言固然難受,但患者的易怒、多疑與不寧的夜晚卻是對家屬單向的壓力。

當然病患也有意識到自己的改變,他們也嘗試著不要忘記自己。電影《我想念我自己》中Alice說道: 

…and please do not think I am suffering. I am not suffering. I am struggling. Struggling to be a part of things, to stay connected to who I once was. So live in the moment I tell myself. It is really all I can do.
我不是在受苦,我是正在努力掙扎著,努力著參與身邊人們的生活,也努力著活得像自己。我只能活在當下,而這也是我唯一能做的事情。

這種掙扎的心情對家屬而言也是一樣的,努力地記得以前的家人,記得我們確實愛過他們,即使他們個性改變也認不出我們,變得像陌生人一樣。

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圖片來源:電影《我想念我自己》
電影《我想念我自己》Alice向其他患者分享自己的心路歷程:因為阿茲海默症,大家對她的看法改變了。失去的藝術並不容易,但她每天都在學習著。她的人生是由記憶所堆疊,但現在這些回憶都要被奪走,這簡直就像地獄一樣。但是她不是在受苦,而是努力地成為參與身邊人們的生活,也努力活得像自己。她知道她只能活在當下, 而不是勉強自己學會失去的藝術。她希望能將這次給予演講的記憶記得,即使她知道最終還是會忘記。

參考資料

本文經王輝斌授權刊登

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航