韓國總統民主化後全陷貪腐醜聞,再度修憲有救嗎?

韓國總統民主化後全陷貪腐醜聞,再度修憲有救嗎?
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韓國是以大企業主導國家的經濟發展,政府推行政策亦離不開與財閥合作。韓國官商之間相互勾結利用已根深柢固,長期以往造成歷屆總統以權謀私難逃貪污腐敗醜聞。

中國「兩會」3月20日才剛閉幕,結束國際高度關注的修憲議題,韓國緊接在3月22日也發生兩件大事吸引國際目光,一是由青瓦臺民政首席秘書曹國在記者會公布修憲草案,其中總統的任期將從現行五年單任制修改為每四年一任,可連任一次;二是前總統李明博總統涉嫌在任內受賄、侵吞、逃稅、濫用職權等罪名,遭首爾法院批准拘捕。歷屆韓國總統幾乎都以悲劇收場,除錯綜複雜的政商關係外,其憲政體制的問題因素亦是一大關係。

韓國的憲政體制自1948年施行以來前後共計經過九次修憲,其中1960年、1962年、1972 年、1980年、1987年這五次修憲大幅修改原本的條文,因此1948年制訂施行的憲法常被稱為第一共和憲法,此後五次修正後的憲法則分別被稱為第二、三、四、五、六共和憲法。現行韓國第六共和憲法於1988年施行至今未再有任何修正。

韓國六次共和與顛頗修憲路

第一共和時期

首任總統李承晚在1952年第一次修改憲法,將國會改為兩院制,總統由國會間接選出修改為人民直選,任期仍四年,1954年第二次修憲取消總統連任限制;然李承晚在連任三屆之後,在1960年第四任總統選舉透過舞弊操控選舉與修憲連任,引發「419運動」,結果被迫辭職下台逃亡美國。為收拾「419運動」推翻李承晚之後的亂象,過渡政府進行第三次修憲。

第二共和時期

韓國過渡政府在1960年4月進行第三次修憲,5月國會表決通過將總統制改為議會內閣制,總統選舉由人民直選改為國會間接選舉,任期為五年;修憲通過後8月進行總統補選,此次補選是由參、眾兩院以間接選舉方式選出尹潽善為第四任總統,但總統並無實權。

同年11月進行第四次修憲,增訂政府得制定特別法懲罰反民主行為、或以不正當方法蓄財者的權利。1961年朴正熙發動「516軍事政變」奪權,尹潽善仍擔任總統至1962年3月辭職,由朴正熙代行總統職權,同年12月進行第五次修憲,改為內閣制的第二共和宣告結束。

第三共和時期

1962年12月第五次修憲,廢除議會內閣制,恢復總統制,總統由人民直接選舉(任期四年連選得連任一次),同時將兩院制國會改為一院制;1963年由朴正熙當選第五任總統,1967年朴正熙連任,1969年為使朴正熙能繼續擔任總統,進行第六次修憲將連任一次的限制改為可連任兩次;1971年朴正熙連任第三次總統後,為強化再次執政的正當性,1972年宣布戒嚴解散國會,進行第七次修憲,第三共和告終。

第四共和時期

1972年朴正熙為謀求更多的政治權力,宣布戒嚴解散國會並推動《維新憲法》,此次修憲取消總統連任的限制,總統直接選舉改由新設立的「統一主體國民會議」間接選舉,總統任期改為六年;同年第八屆總統選舉朴正熙第四度當選,並於1978年達成五連霸。1979年10月,朴正熙遭中央情報部長金載圭刺殺身亡,由時任國務總理的崔圭夏代理總統職權,同年12月崔圭夏當選第10任總統,後由全斗煥發動「雙十二政變」奪權,崔圭夏成為有名無實的總統,全斗煥下令擴大戒嚴引發「光州事件」,八個月後正式被全斗煥取代。1980年全斗煥當選第11任總統,並進行第八次修憲,結束第四共和。

第五共和時期

1980年10月全斗煥進行第八次修憲,取消「統一主體國民會議」,總統選舉改為由總統選舉團間接選舉,總統任期為七年,不得連任;隔年依據新憲重新進行總統選舉,全斗煥當選第12任總統。由於日益升高的民主化壓力,1987年6月發生「民主運動」迫使全斗煥下台,全斗煥的接班人盧泰愚宣布「民主化宣言」,並於同年10月進行第九次修憲,自此開啟韓國的民主化。

第六共和時期

1987年10月第九次修憲將總統恢復由人民直選,總統任期改為五年不得連任,並取消總統解散國會的權力;1988年盧泰愚當選韓國民主化後首任總統(第13任),此後經過金泳三(其子貪污洗錢)、金大中(其子受賄逃稅)、盧武鉉(其夫人收賄)、李明博(遭控受賄濫用職權),2012年選出首位女總統朴槿惠,2016年因閨密門事件遭彈劾下台,2017年重新選舉第19屆總統由文在寅當選。

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Photo Credit: Reuters/達志影像

細數韓國歷來的11位總統(文在寅是第12位),民主化前的五位總統除尹潽善與崔圭夏是因短期過度外,其餘李承晚(在位13年)、朴正熙(在位17年)、全斗煥(在位九年)均因獨裁與長期執政,引發民怨而導致下台。而民主化後的六位總統都是自己或家族貪腐醜聞纏身,深究其原因有三:

五年單任制造成總統跛腳

1987年修憲時改總統為五年單任制,主要是由於當時韓國經歷長期軍事獨裁,為防止總統透過不正當的手段長期把持政權,故採用此設計;也正因為是單任制所以總統沒有連任壓力,目的就是讓總統在執政時能夠全心全意、沒有顧慮地推行政策。

但單任僅五年很難推動對國家有意義且長遠的政策,此外總統任期最後一年時,因威望與影響力下降,常遭受不滿現任總統勢力的挑戰,除來自於在野黨的杯葛之外,同黨之間不同派系,也會因現任總統安排繼任總統候選人的利益分配問題形成壓力,導致政府在施政的重大決策屢造掣肘,總統逐漸失去政府運作的主導權形成跛腳。

總統與國會衝突形成輪迴


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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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