長照2.0重大變革,「新新制」上路後的三種現象與九大重點

長照2.0重大變革,「新新制」上路後的三種現象與九大重點
Photo Credit: 周伯勳

我們想讓你知道的是

當我努力K完長照給付「新新制」在去年聖誕節出爐的「草案版」,與而後的「公告版」,以及聆聽完整場的說明會後,我認為有三種現象,是未來值得特別關注的,以下一一說明。

文:朱國鳳(前資深媒體人)

「阿公,碗盤洗好了,幫你買的紙尿褲放床上了,我要走囉,ByeBye。」

『阿美,可是地板還沒擦?洗衣機裡的衫褲,也還沒洗、還沒曬?尿布也還沒幫我換啊?』

阿美是阿公的居家服務員,過去阿美會幫阿公代購、代送一些物品,並且在到府的兩個小時內,快手快腳地幫阿公備餐、飯後洗碗盤、掃地、擦地、洗衣、曬衣、換尿片。阿公支付的是兩個小時的鐘點費,這兩個小時內,阿美提供的是「統包式服務」。但是從2018年1月開始,阿美不再提供「統包式服務」,而是「按項目計價式的服務」。

如果阿公或是家人,沒有採購「家務協助」、「基本日常照顧」、「代購或代領或代送服務」等項目的話,阿美可能就不會像過去一樣,幫阿公「順便」代購生活用品,到府時也不會幫阿公「一併」清掃地板、洗衣曬衣、更換尿片了。這樣的情境,對於正在使用居家照顧服務的阿公、阿嬤們,相信會感到很震撼。這個「震撼彈」,是在2017年的聖誕節當天,由衛福部召集長照服務的相關單位時正式Launch(發射)。

用「震撼彈」形容,一點都不為過,因為不僅改變了長照給付體制,也造成「舊制→新制→新新制」的快速轉換。

我可以想像,在這新舊年的交接中,各地照管中心的照專們、正在使用服務的案家們、服務單位的從業人員們,應該都同時經歷了這場「震撼教育」。

譬如「台灣居家服務策略聯盟」理事長林金立,在聖誕節這天,拿到新出爐的「長期照顧給付及支付基準」時,就嚇了一大跳。因為這套基準與2016年間試辦的新制辦法,又有很大的差異。也就是說,2016年的台灣長照服務,其實是「一國兩制」:舊制與新制。舊制就是從「長照1.0」時期開始的「時數制」,新制是指2016年4月開始試辦的「包裹制」。

為何稱為「包裹制」呢?因為長輩按失能等級,不是獲得若干可以使用的時數,而是獲得一個「給付額度」,這個「給付額度」就像是一個預算包裹。在試辦新制時期,「包裹」裡的給付額度,還是可以轉換成一個參考時數,而且居服員提供的,也還算是「統包式的服務」,已經參與試辦新制的案家與長輩們,感受到的變化並不大。

但是2018年上路的制度,又與新制有很大的不同。除了「時數制」正式轉為「包裹制」,還端出來一整份的「長照菜單」。為何用「菜單」來形容呢?因為這份名為「照顧組合表」的文件,把每一個照顧組合的內容與價格,都清楚的標示出來。

譬如「餐食照顧」,其中一個組合的內容有「代購食材、在案家備餐、備餐後用具及餐食善後及清潔」,給付價格為310元。就像是法式餐廳菜單上的一道「香煎櫻桃鴨胸佐香橙醬」,除了會標示有櫻桃鴨與香橙醬外,還會標示出單點這道主菜的價碼是580元。

於是長照服務單位形容,2018年元月上路的這套制度,應該稱為「新新制」(果然是「一元復始、萬象更新」啊),「新」到相關長照單位都一頭霧水。因此元旦假期剛結束,當我得知「台灣居家服務策略聯盟」要在台中緊急召開一場說明會時,我立刻決定專程南下,現場了解第一線服務單位們的反應。

林金立理事長笑稱,「今天與會的盛況,連年度召開的會員大會,也沒有這麼熱絡」,我聽到後方的會員說,「因為這是重大事件啊」。當我努力K完「新新制」在去年聖誕節出爐的「草案版」,與而後的「公告版」,以及聆聽完整場的說明會後,我認為有三種現象,是未來值得特別關注的,以下一一說明。

現象1:「菜單」內容清楚,但是否會缺乏彈性?

居服單位對於「新新制菜單」的看法是,「權利、義務很清楚,做完就可以走人」,不像過去「時數制」時期,可能要捱到約定的時數,才能再趕到下一個案家,對於有效率的居服員,應是一大福音。但也因為「菜單」把要件清楚標示出來,反而會引發很多令人疑惑的模糊空間。譬如「陪同就醫」,給付價格685元。「如果要跑好幾科呢?」、「如果要在醫院待上大半天,按呢算不合咧?」,好幾家居服單位紛紛提出看法。

還有像是「基本日常照顧」,給付價格310元。內容有「協助用藥1次」、「協助如廁1次」、「定時翻身1次」、「指/趾甲修剪1次」、「定時更換尿片/衛生棉1次」等。這個組合的使用方式為:上述服務項目任3項、或同一項目實施3次,視為一個組合310元。但是長輩在這個項目的需求,如果是:「兩次用藥+兩次換尿片」,又該如何計價呢?

可以預料在未來的幾個月,會有很多類似的模糊空間,需要邊做邊檢討。雖然政府與服務單位在過渡期會採取「服務照舊、支付採新、信任申報、彈性處理」等原則。

但是一份規範太過清楚的「照顧組合表」,也意味缺乏彈性。我們知道,長照需求源起於「弱」,身心變弱時的服務需求,有時會是臨時性、非常態性的,往往很難事先「精準」預料與點選。碰到沒有事先「精準」點餐,或是服務內容模糊的狀況時,如果居服員不想當作「做功德」,或是當作給「沙必素」(免費的service)的話,供給與需求雙方,可能就會出現「卡卡」的現象。

現象2:「菜單」價格明確,但是否容易「斤斤計價」?

當所有的服務項目都已明確標價,需求方與供給方也可能會「斤斤計價」,前者拿著「放大鏡」,後者拿著「計算機」,會不會出現「放大鏡」與「計算機」的攻防呢?

還有這份「長照菜單」,對於有效率的居服員,可以拼出更高的收入,但是否也容易失去「溫度」?因為阿美如果忙著趕場,當然無暇跟阿公深入互動,除非阿公再買一個「陪伴服務」,1小時350元,阿美才有功夫坐下來聽阿公「講古」?

當老人對於每一項長照服務,都聽得到背後銀錢的響叮噹時,會不會老得更煩憂?弱得更沉重呢?

現象3:「菜單」項目澎湃,有助於「長」出服務、「長」出人,但能否「長」出錢?

「新新制」出爐,以「照顧及專業部分」而言,「給付額度」較原訂調高15~20%,「部分負擔」比例也再下降,意味案家可以享受的福利補助增加;從「草案版」到「公告版」,部分項目的支付價格提高,設限條件放寬,也意味服務單位能夠跟著受惠。

我能理解這套「菜單」背後的深意是:

  1. 希望能鼓勵「長」出服務,因為訂出明確的服務項目與價格,可以鼓勵更多的相關單位投入、或是增加服務量能。
  2. 希望能鼓勵「長」出人,特別是人力最缺的居服員。

但我更關切的是,支出增加、收入能否同步增加?也就是「長」得出更多錢嗎?可以預期新菜單將會鼓勵更多的長者提出申請,讓長照支出大幅增加,但若無法期待更多人抽菸,無法期待有更多的婦聯會資產轉作長照,預期將會大幅增加的開銷,要從哪兒來?

就算是人與服務都「長」出來了,具備由「稅收制」轉向「保險制」的條件(保險制要能確保被保險人能申請到相關的服務給付)。但是我們面臨的高齡化挑戰,其實才剛揭開序幕,不斷調漲的健保費、職業保險費,與長照保險費,將會是可以預見的未來。


但是當長輩需要點選「長照菜單」時,可不能幾個好朋友共享同一種版本的「菜單」,一定要仔細討論、量身設計才行。

如果過去不曾光顧過「長照大餐館」,還是可以先打長照專線1966,與各地的「長期照顧管理中心」的照顧管理專員(以下簡稱「照專」)約時間到府。

過去照專到府訪視評估,要填寫多達14頁的紙本「照顧管理評估量表」,新新制上路後,則是在資訊系統上完成。

而後系統會自動帶出長者的「長照需要等級」,該等級可以獲得的「給付額度」,與長者面臨的「照顧問題清單」。

「長照需要等級」是按失能/失智程度,由輕至重共分為1~8級,第1級沒有給付額度,第2~8級則是按等級給付不同的額度。然後再按照身分別:「低收入戶」、「中低收入戶」、「一般戶」,而有不同的部分負擔比例。

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譬如張爺爺身分為「一般戶」,「長照需要等級」為第8級,張爺爺總共可以有三項「個人額度」:

  1. 「照顧及專業服務」部分,每月的給付額度為36,180元,部分負擔比例為16%。
  2. 「交通接送」部分,每月給付額度為2,400元,部分負擔比例為30%(以第4級城市為例)。
  3. 「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」部分,3年給付額度統一為4萬元,部分負擔比例30%。

張爺爺的家庭照顧者,也可以獲得一項支持性服務:「喘息服務額度」,每年給付額度為48,510元,部分負擔比例16%。

當張爺爺與家人,知道可以獲得四類服務的「給付額度」,以及「照顧問題清單」,接下來就是進入討論流程。討論如何組合最需要的長照服務,也就是把預算用在刀口上,點選最需要的「長照菜單」,以下是點選菜單時的幾個注意重點。

  • 重點1:可以請照專擬菜單,也可以請「社區整合服務中心」擬菜單

根據新版法規,照管中心或社區整合服務中心,都可以根據額度、照顧問題清單、照顧組合表,來與案家討論,擬訂照顧計畫。只是後者擬好的照顧計畫,仍須經過照管中心核定後,才能進行服務連結,也就是派案提供服務。

根據了解,目前全台各縣市已有八十幾個「社區整合服務中心」,當照顧計畫獲得核定後,「社區整合服務中心」會負責派出、或是轉介相關的服務資源,案家可以自由選擇或更換屬意的「社區整合服務中心」,預期未來「社區整合服務中心」將面臨市場競爭。

  • 重點2:四大長照服務額度,不可相互流用

長照服務額度,可以分為專屬於長照需求者所享有的「個人額度」,與專屬於家庭照顧者享有的「喘息額度」。

前者又可分為三類:照顧及專業服務類、交通接送類、輔具及居家無障礙環境改善類,總共四個類別的服務,彼此都不能相互流用。

也就是說,雖然擁有四種給付額度,但是A項在使用期限前沒有用到、或是沒有用完的額度,不能轉到B項去合併使用。可以預期的是,未來誰越能提供最多資源的連結,誰就越能拿到這些額度的分配。

  • 重點3:精準提出長照需求

前篇提到,居服員「阿美」不再提供統包式的服務,而是按項目計價的服務。

由於獲得的給付額度有限,需求無限,長者與家人就有必要仔細盤算,哪些是屬於「必要」、「需要」、或「想要」的服務?哪些服務的頻率可以精簡?哪些可以由家人代勞?

要提醒的是,點選「菜單」的最高指導原則應是:如何延緩退化,而不只是滿足基本日常需求。因此「專業服務」類的菜色,譬如「復能照護」、「社區適應」,即使屬於高價位菜色,仍有必要與照專或個管師討論,是否也有納入的必要。

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  • 重點4:照顧困難案例,有加計支付

「新新制」的一大特色是,提供許多加計支付給服務單位。以前不管是照顧重度失能案例、有攻擊行為案例、「三管案例」(身上有安置管路)、或是體重過重的案例,居服員獲得的支付都是「均一價」,造成居服員流失率居高不下。

但是「新新制」針對上述案例,都有提供加計支付,而且不會從長者的「個人額度」中扣除,而是由政府直接補助,希望有助於居服員能踴躍承接困難案例。

  • 重點5:人力空窗時段,有加計支付

過去居服員主要服務時段以週一~週五的日間為主,其他晚間、夜間、與假日,則因為人手不足,往往成為照顧空窗。

「新新制」則是在晚間(PM8~12)另外支付385元,例假日770元,夜間緊急服務(AM0~8)1,000元。接下來就要觀察,是否因為空窗期的加計支付,而能吸引更多的新血投入。

  • 重點6:原民區或離島有加計支付

以往原民區與離島的支付價格也是「均一價」,原本這兩大區域的人口就少,均一價更難吸引人力的支援。

「新新制」允許這兩種區域的「照顧及專業服務」、「喘息服務」的服務提供者,可以依較高的「原民區與離島支付價格」申請費用,但是長照需要者還是按正常給付價格計價,並未因此增加負擔。

要提醒的是,55個原民族集中的鄉鎮,並未涵蓋所有的偏鄉,譬如新北市的原民區只有烏來區,但是像石碇區、雙溪區、平溪區、坪林區,雖然也很偏遠,仍然無法在前述兩類服務中,獲得特別的補助。

  • 重點7:交通接送,全台分為四級,提供不同給付額度

「新新制」在交通接送服務部分,是按「縣市幅員」與「偏遠地區」,將全台分為四個級別。第一級的幅員最小,譬如台北市,因此給付額度最少,負擔比例也最高;第四級最偏遠,譬如花東地區,因此給付額度最多,負擔比例也最低。

譬如新北市除了烏來區,前述的石碇區、雙溪區、平溪區、坪林區,因為被列為新北市的偏遠鄉鎮,因此屬於第4級,在交通接送部分,可以享有最高的給付額度、最低的負擔比例。

  • 重點8:輔具及無障礙改善類,2~8級「均一價」

原有的「輔具及居家無障礙環境改善類」的給付額度為「10年10萬元」,新新制調整為「3年4萬元」,也就是給付額度4萬元的有效期限為3年。另外像是爬梯機,舊制有購買補助,但是新新制只限租賃。

  • 重點9:外籍看護家庭,只能使用部分服務、部分額度

聘僱外籍看護的家庭,在「照顧及專業服務」部分,只能獲得該等級給付額度的30%。而且這項打3折後的額度,又只限用於「專業服務」,不能點選「照顧服務」的菜色。

當外籍看護要休假返國,或是出現新舊外籍看護的銜接空窗,這個照護空窗期,至少要滿一個月以上,家人才能申請喘息服務。

本文經愛長照授權轉載,原文合併(上)(下)兩篇後發表

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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