【金穗40】《牧者》反映時代,時代需要「牧者」嗎?

【金穗40】《牧者》反映時代,時代需要「牧者」嗎?
Photo Credit:財團法人國家電影中心/金穗獎提供

我們想讓你知道的是

2018年金穗獎最佳紀錄片《牧者》,平實地呈現四位牧羊人的生活樣貌:有的喜歡異性、有的喜歡同性、有的單身、有的婚姻美滿、有的在婚姻的圍城內外體會人生甘苦,一如台灣社會的人間百態⋯

文:高穎超(美國羅格斯大學社會系)

紀錄片《牧者》以友善同志的基督徒為主題,獲得金穗獎一般組最佳紀錄片大獎,日前也榮獲捷克國際獨立影展最佳紀錄片獎,並入選美國費城獨立電影獎。《牧者》的國內外榮耀,奠基於該片忠實呈現同志基督徒所遭受的雙重壓迫,並強烈地對比出主流基督教會(以及大牧師們)如何以愛為名,排擠、打壓同志基督徒的存在空間與基本權益。該片以牧者為名,卻令人反思:台灣需要牧者嗎?牧者存在的意義是什麼?

這是最需要《牧者》的時代

《牧者》平實地呈現四位謙謙靈性牧羊人的生活樣貌:楊雅惠、黃國堯、曾恕敏和小恩。他們有男有女。有的喜歡異性、有的喜歡同性。有的單身,有的婚姻美滿,有的在婚姻的圍城內外體會人生甘苦。四人之中,有的紮根台灣,有的留美回台,有的從香港到台灣牧養教會。

有的在頂樓加蓋的鐵皮屋下奮力求生存;有的在人世間走投無路,已到天上服事上帝。他們平凡卻多元,一如台灣社會的人間百態,唯一的共同特色是:四位牧者及親友皆因為對同志基督徒的關愛和奉獻而受苦受難。

牧者-劇照01
Photo Credit:財團法人國家電影中心/金穗獎提供

在台灣,同志是性少數、基督徒是宗教少數,同志基督徒是少數中的少數。看似冷門的主題,《牧者》成功地掌握了當代世界影像的精神——「兼容萬民」(inclusive),這也是今年(2018)奧斯卡頒獎典禮的重要訊息。最佳女主角法蘭西絲.麥克朵曼(Frances McDormand)大喊「多元包容附加條款」(Inclusion Rider),提醒電影圈的大牌明星善用影響力,促使電影選角能如實反映社會的性別比例、種族組成、身材樣貌等交織的多樣性,保障弱勢者的工作權。

無獨有偶,最佳動畫片《可可夜總會》(Coco)的共同導演阿垂安.莫利納(Adrian Molina)道出經典金句:「被邊緣化的人們,應能感受到他們屬於這個世界。再現,非常重要!(Representation matters!)」

莫利納導演強調的「再現」,便是影像能充分呈現觀影群眾的豐富面貌,讓不同社群、多元背景的人都能在影像中找到自己、觀照自己,進而透過在電影院、課堂、社區活動中心等公共空間的集體觀影經驗,社會逐漸形成少數、邊緣者就是社會一部分的共識,甚至意識到我們每個人在某些面向上都可能是少數、邊緣者。藉此,再現的影像有助於形成涵納文化多樣性的共感(common sense),讓所有人都找得到屬於自己的一席之地,尋得自己的生命意義。

牧者-劇照05
Photo Credit:財團法人國家電影中心/金穗獎提供

我認為,台灣本土出品的《牧者》正符合當代「兼容萬民」的精神。它不只讓長期從主流螢幕、銀幕上消失的同志身影獲得再現的機會,它也讓非同志、非基督徒皆能在《牧者》中看到自己的一部分:

青年貧窮、工作條件低落。職涯瓶頸、職場(包含教會)的性別歧視。得不到祝福的愛、婚禮上缺席的家人、親友適時出現的解救。在困境找尋出路,在順境擔心反挫,在黑暗中因見微光而有勇氣繼續努力。

這些與台灣社會底層緊扣的故事畫面,奠基於《牧者》製片周怡珍、導演盧盈良及其團隊的紮實蹲點,讓《牧者》不只是一部關於同志基督徒的紀錄片,而是映照台灣社會問題、萬民眾生相的明鏡。

這是最不需要「牧者」的時代?

然而在《牧者》中,存在兩種截然對立的牧者形象。一方面,四位牧師主角因牧養同志,跟備受污名的性少數站在一起,被多數主流教會排拒、羞辱。有的陷入貧窮,有的需離鄉背井工作。有的即使考完神學院也被當場取消資格,因為長老教會的反同志牧函認為同性戀「要被輔導」(矯正),同志的受教權被活生生剝奪。主流牧者運用權柄的結果,是抹除同志的存在。既然同志不存在,便無須處理更棘手的牧養同志、同志神學的議題。

牧者-劇照03
Photo Credit:財團法人國家電影中心/金穗獎提供

同志基督徒遭遇的「性不平等」(sexual inequality)緊連著性別不平等(gender inequality)。

楊雅惠牧師自己不是同志,卻因秉持愛心與憐憫牧養同志、成立同志教會,在主流教會界備受排擠、斷絕所有生路,迫使她選擇歸天家。荒謬的是,當今後人討論她的故事時竟還聚焦在她自殺會不會無法上天堂,不成比例地「譴責受害者」(blame the victim),卻不用相同程度批判:為什麼主流教會的權力結構和性別不平等把一位優秀的女性牧者逼上絕路?為什麼經過30多年的婦女運動,台灣教會掌權的牧師大多數仍是男性?

另一方面,片中與四位主角相對的是一大群主流教會「牧者」,他們集體在2016年反婚姻平權法案的群眾抗議中出場。眾教派聯盟中,代表浸宣系統的牧者在世俗的社會運動場合,帶領信徒高喊宗教基本教義:「公義聖潔使八國高舉,上帝的寶座是到永遠的⋯⋯敬愛者要在人的國中掌權(群眾大喊:阿們),人意不能違背神意(阿們!長聲大喊)。」

台灣社會寬容各種宗教自由,但公共論述的基本原則是講求理性、邏輯與公義。觀眾卻在片中看到長老會背景的牧師帶頭宣告:「我們今天牧長不分宗派集結在這裡,只為了一件事:不是講道理,乃是講真理!(眾人:阿們!)」這裡的真理指的不是科學驗證的經驗真理,而是基督教牧者定義的聖經真理。

這兩段話清楚點明了「反同基督徒」的核心世界觀:基督教義應該凌駕國家憲法法律和世俗理性。基督神權高過國家主權。基督宗教優於其他宗教。

牧者-劇照04
Photo Credit:財團法人國家電影中心/金穗獎提供

在這群主流牧者的詮釋下,「神掌權」、「基督神國」的具體實現就是基督徒全面掌握政治權力,讓基督徒成為各行各業的領袖,讓國內法律全面符合基督教基本教義。這正是這群反同基督徒近20年來追求「國度轉化」、攻下「七大山頭」的目標:把台灣轉化成基督教國家,讓世界被基督教掌權。

至於反對同性婚姻、反對同志教育,只是他們在追求這個「大使命」的路上掃除障礙的必然行動。「聖潔」、「婚姻價值」這些詞在反同基督徒的口中不斷跳針,因而磨損了其美好的本意,降格成政治口號,用來打壓性少數,鞏固異性戀基督徒逐漸流失的優越感。

換句話說,主流反同「牧者」所呈現的核心價值是「排除異己」(excluding others),排斥性少數的公民權。他們動用宗教權柄、龐大財力與文化影響力,排除同性戀可以和異性戀平起平坐的所有機會。他們口口聲聲說要「關懷這些同性傾向的」,「給他們一條路,替他們適度的一個保障」,但這都只是口惠不實。他們真正的意思是:不要改變我們大多數異性戀的價值觀和既得利益。

如果當代世界的精神是「兼容萬民」,但台灣主流教會的牧師卻戮力於「排除異己」,不禁讓人想問:我們是否需要這種「牧者」來領導台灣?

牧者-劇照02
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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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