從四名韓國新生兒之死，反思台灣醫療現狀

2017年12月韓國首爾一所大學醫學中心的新生兒加護病房，在兩小時裡面有四名新生兒突然死亡。

經過幾天的調查，韓國衛生當局很快就發現這四名新生兒全部死於同一種細菌感染。也發現連同死亡的四位新生兒，總共在這個加護病房中，有五名嬰兒都因為無法進食需要由靜脈注射營養針劑（Smoflipid）。事件當天為這五名嬰兒注射的營養針劑，被同一種細菌污染。

靜脈營養針劑一共有三種包裝，分別是100ml、250ml、500ml。在事發的醫學中心他們用的是500ml的劑型。台灣也有100ml與250ml兩種相同營養針劑，台灣全民健保給付價（102年）分別是278元與285元。

藥廠的中英文仿單與操作說明中有明確警告：「添加後立即使用……如未立即使用……要嚴密控制及無菌操作」。

根據韓國媒體的報導，在加護病房中的新生兒病人，要給予的劑量是20ml。而該醫學中心加護病房護理師在過去25年（該醫院於1993年始業），都是將一大袋500ml的營養針劑，分別抽出多個20ml的份量。再分別給多個新生兒病人使用。

韓國媒體調查發現，本案中的加護病房護理師，早在使用前幾個小時就先把營養針劑抽好了。

這個營養針劑在韓國也有健保給付。病人家長出示的帳單顯示，雖然明明每個新生兒只使用了20ml，所以雖然是七名新生兒共同用了一大瓶500ml的營養針劑，但醫院卻申請了七瓶500ml的營養針劑費用。

四名早產新生兒死於致命的細菌感染，細菌來自被污染的營養針劑。

營養針劑的污染，源自一大瓶靜脈營養針劑給七個人用，沒有一個人用一瓶；源自分裝過程沒有在無菌環境中操作，造成了污染；源自分裝後沒有立即使用，而是早早就分裝好，過了幾個小時後才輸入新生嬰兒體內。至於為什麼不是要用到的時候再分裝，我相信一定是護理人員對本身工作安排上的便宜行事作法。

為什麼著名的韓國大學醫院裡會發生這麼嚴重的人為疏忽？他們的醫師、護理師們，尤其還是照顧新生兒加護病房，應該是最有經驗的醫療人員們，他們到底作錯了什麼？

我整理了媒體報導的內容，所得到的案件發生的背景是：

1. 新生兒加護病房的前主任1993年建院開始就在那兒工作。當時健保每星期每個新生兒只能給付兩瓶營養針劑。但是這些病兒事實上每天都需要這個營養針劑。醫護人員沒有選擇，當然只能把一大瓶營養針劑，每天都分裝成很多份，再輸給很多個需要的病兒。雖然後來健保給付增加，但是醫院仍然以「未接到通知」為理由繼續違規注射。2008年新的主任，也繼續默許大家這麼作。」
2. 2010年該醫院為了獲得國際醫院評鑑通過，開始有了新的規範。此時開始醫師們的處方也改為每位病兒每天一瓶。但是他們並沒有告訴護理師，也要跟著改變原來把一大瓶分成很多份的作業習慣。而且醫院行政部門仍然按照每天一瓶的標準申請健保給付。
3. 該醫院的護理師五年前開始在注射幾個小時前配藥，他們雖然知道營養針劑開封後被細菌污染的風險很高，但是護理長仍然依照原來的方法作事，持續25年的惡習終於釀成悲劇。

為什麼醫師、護理長與護理師們明知會污染的危險，且明明健保已經給付之後，仍然讓許多病兒大家共用一瓶？

我猜想的幾個原因是:

1. 實際用一瓶卻向健保申報七瓶賺了六瓶。
2. 也許是認為浪費剩下的480ml很可惜。
3. 他們醫院的藥師沒作這些分裝工作，交給護理師自己作。
4. 之前作了二十幾年這麼久，也從來沒發生過事情啊。

這些直接注射入血管的靜脈營養品，無論是在分裝或是調劑的過程，應該是全程在監控溫度濕度，而且連空氣品質都要比開刀房更高等級的操作室與操作櫃裏，由專業藥師來進行分裝與調劑處理的。

再說得明白一點，這些靜脈營養品，在制度上本來就該是由專業藥師，在無菌環境的靜脈營養品調劑室中來進行的。根本不應該是由護理師們在護理站裡面自己來處理分裝的。

對於需要用到這些靜脈營養品的早產兒或新生兒，當然該有的劑型是100ml而不是500ml的。只是一瓶500ml數量上是100ml的五倍，但價錢卻多不了多少錢。光是一直使用500ml的這種作法，就完全可以明白醫院的經營管理者幾乎一定是為了成本。

看看韓國知名大學醫學中心的新生兒加護病房的四名新生兒死亡事件，想想台灣。畢竟就算是出了事的韓國大學醫院，也是這麼作了25年之後，才「運氣不好」地闖出大禍。

台灣使用同樣靜脈營養品的許多醫院，是不是也是由護理人員在護理站分裝或準備，而不是由專業藥師來作呢？是不是也同樣根本沒有在可以控制溫濕空調的無菌調配室裡進行呢？還是醫院雖然用了也分裝了一大堆這些非常容易被污染的靜脈營養針劑，但其實醫院裡面根本沒有這種要花上千萬才能設置的標準無菌調配室呢？

甚至台灣醫院在健保的給付制度之下，有沒有也為了省成本，所以明明是多人共用一瓶藥、一支藥，也仍然向健保署每個人都申請一支藥、一瓶藥呢？

我相信看我臉書的朋友裡，就有許多人是藥師，是護理師，是醫師甚至也有醫院的經營管理者與健保署的長官們。

他山之石，可以攻錯。他國嬰兒之死，更值得台灣健保署與醫院管理者多想想。

甚至台灣民眾我們也該多想一想，更高的醫療品質與嚴格執行SOP，也是要成本的，大家願意為了醫療品質，再多花一點錢嗎？還是只想擁有最高品質的醫療，卻不願意多出一點健保費，然後從健保署到醫院經營者到所有的醫療人員，都知道實際上作不到，卻沒人敢大聲說出，「國王其實沒穿衣服呢？」

本文經王明鉅醫師授權刊登，原文刊載於此

責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航