我們想讓你知道的是
警力如天羅地網,使街區居民隨時處於監禁的威脅,而黑人社區內長期的社會分歧,也因法律的議題而更加惡化。任何生活在第六街的人,很重要的是這個人是否會引起警察注意:他是否可以通過臨檢或能從法院審理庭安然返家,或是在緩刑報到時通過「小便測試」。
文:愛麗絲・高夫曼(Alice Goffman)
導論
一九六○、七○年代,美國黑人取得幾世紀以來老是被排除在外的各種公民權。不過當他們成功捍衛投票權、遷徙的自由、大學入學與落實職業選擇的同時,美國也開始建構一套前所未有、開啟國際先例的刑法體系。
一九七○年代中期,聯邦與州政府開始頒布一系列法律,加強對持有、購買與販售毒品的處罰;針對暴力犯罪制訂更嚴峻的制裁;見警率與逮捕件數都大幅提高。一九六○、一九七○年代都市地區街頭犯罪的數量急遽上升,分屬兩個陣營的政治人物都將嚴厲打擊毒品與暴力視為政治與實務上的解決之道。到了八○年代,快克古柯鹼引發貧窮少數族裔社區的犯罪風潮,進一步帶動從前幾年開始的嚴刑峻罰政策(punitive crime policies)。
一九九○年代,美國的犯罪與暴力開始下滑,但嚴刑峻罰依舊。一九九四年《暴力犯罪控制與執行法案》(Violent Crime Control and Law Enforcement Act)投入數十億美元的聯邦預算到全國的都市警察機構,並創立五十條全新的聯邦罪行。布希總統的第二任任期(二○○四至二○○八),由於警方與公民領袖幾乎一致推崇打擊犯罪政策,聯邦與各州警察機構、特勤單位與部門也就如雨後春筍般成立。這些政策不但加強對暴力犯罪的處罰,也增加賣淫、遊蕩、賭博與持有毒品的刑責。
這段嚴懲犯罪的時期深深影響並改變了美國管理國內各城市貧民窟的方式。整個二十世紀大部分的時間裡,警方完全忽視貧窮與隔離的黑人街區,例如第六街。一九三○到一九八○年代間,美國人目睹了黑人大遷移(Great Migration)、限制種族住宅契約、美國民權運動(Civil Rights Movement)、失業率上升、社會服務削減、毒品交易擴張,以及許多黑人中產階級遠離主要城市的貧窮與隔離區,根據觀察者第一手的報導,在隔離的黑人街區中,警察不是無心戀棧、不見人影,不然就是貪汙腐敗。
情況在一九六○年代開始有所轉變,當時大城市的暴動以及暴力和吸毒事件激增,引起全國各地對犯罪(尤其是都會地區犯罪)的關注。全美各城市在二十世紀下半葉的警員人均數量顯著增加。從一九六○年到二○○○年間,費城警察數量增加了六九%,從每千個市民二.七六位警察提高到四.六六位。一九八○年代則有更強的禁毒法律與嚴峻刑罰。一九九○年代,打擊犯罪運動持續進行,全國各城市的警察部門採取所謂的「零容忍」(zero-tolerance)治安政策,然後用警政管理(CompStat)系統追蹤進度。
數十年來,費城警方基本上對於貧窮黑人社區的賣淫、毒品交易與賭博睜一隻眼閉一隻眼。但在一九八○年代後期,他們與其他城市的警力開始拒絕收受賄賂與回扣。事實上,貪汙似乎已大幅減少、不再常見,至少就底層在毒品交易時,賄賂警方圖清靜的做法不再常見。也是在這段期間內,許多人因使用或持有毒品而被逮捕、送入拘留所或監獄。
打擊黑人貧窮社區毒品買賣的時間,正好也是社會福利改革削減貧窮家庭補助與補助期的時刻。隨著福利支援的蒸發,反毒戰爭大規模逮捕這些試圖透過毒品交易謀生的人。
到了二○○○年,美國坐牢人數相較於一九七○年代初期已經膨脹了五倍。進監獄的絕大部分是窮人,而且不成比例的都是黑人。目前,沒有受過大學教育的黑人,有三○%在三十五歲前都曾入獄。一九九○年代出生的黑人小孩,有四分之一在他/她十四歲前,父親都曾遭囚禁。
社會學家加蘭(David Garland)將此現象稱為「大規模監禁」(mass imprisonment):監禁的程度明顯超越歷史相對正常值之上,並且集中在特定的人群,這「不再是關押個別的犯罪者,而是對整個群體有系統的監禁」。社會學家華康德(Loïc Wacquant)和法律學者蜜雪兒.亞歷山大(Michelle Alexander)認為,這種針對性的監禁,目前程度已經譜出美國種族壓迫的新章。
從一九八○年代以來,打擊犯罪與反毒戰爭已將數以百萬計的年輕黑人帶離學校、工作與家庭生活,將他們送入拘留所與監獄,並讓他們背負著重罪前科回到社會。把生命耗在拘留所與監獄意味著更低的薪資與就業上的鴻溝。當其他年輕人正忙著完成學業與成婚,他們卻在監獄中度過生命中的黃金歲月。許多州的法律褫奪這些有重罪前科之人擁有投票權與參加公職競選的權利,也一樣不能擔任公職、取得公共住宅或其他福利。有犯罪前科的黑人求職時受到相當嚴重的歧視,即使他們可以合法申請的工作同樣也很難取得。這些限制與劣勢不只影響進出監獄的人,也影響了他們的家庭與社區。這麼多黑人入獄並帶著重罪前科回家,使得監獄成為美國社會眼下製造團體間不平等的重要角色,黑人在美國民權運動期間爭來的公民權與社會經濟地位,全都倒退了一大步。
第六街是一條廣闊的商業大道,這個小社區因南方連著五個住宅區,因此得名。第六街在一九五○與六○年代一直是中產階級猶太區,到了七○年代初期才對黑人居民開放。
【圖解】在台灣,等一項癌症救命新藥需要等上超過700天,而日本最快只需要60天!台灣人,你真的有「命」等嗎?

我們想讓你知道的是
等一項救命的藥物,需要多久時間?台灣新藥從申請日到健保正式給付生效,如癌症創新新藥等重大疾病藥物,平均需等超過700天;而鄰近國家日本,則是60-90天內。換句話說,台灣人一旦生了病,想要用到新研發的救命藥物,病人需耗時等待。台灣人,真的有「命」能等嗎?
2022年中,余苑綺因癌症過世,不僅讓演藝圈許多粉絲與親友不捨與難過,也讓許多同是癌症病友的患者與家屬,感到忐忑不安。余苑綺從2014年罹患直腸癌後,立委余天耗費數百萬就為替女兒挽命,甚至四處奔走希望爭取美國最新的抗癌藥物,可惜最終未能等到就已離世。
看得到卻用不到的救命新藥

事實上,類似遺憾在台灣時有所聞。即使國外屢有救命新藥問世,台灣人卻不一定能使用得到。根據數據顯示,在日、韓、以色列、加拿大等11個高所得國家中,台灣的肺癌存活率在高所得國家排名倒數第四,只有日本的一半;攝護腺癌存活率為倒數第一、乳癌倒數第二,胃癌則輸日本、韓國。若以平均餘命來看,台灣也比日本短少三年。
國人平均餘命、癌症存活率等指標,落後其他國家,健康投資不足也是一大原因。若與鄰近的日本比較,日本整體醫療支出佔整體GDP比例為11%、其中強制性醫療保險支出8.3%、藥費支出2.3%,而台灣則是6.1%、3.5%、1.2%,三者占比皆低於日本。
慢性病、罕見疾病甚至是現今新興癌症治療趨勢,如免疫療法、精準醫療等,亟具突破性、療效更佳的治療,在健保資源有限下,被限縮給付,導致病人只能自力救濟,自掏腰包使用。

為什麼新藥新科技導入台灣那麼難?

健保業務也包含引進新藥及新科技,但為什麼仍讓新藥新科技導入受阻?首要原因就是健保財源不足,進而排擠新藥引進。雖然每年的健保預算相較25年前開辦時的2000多億元,已成長到8000億元,但醫療費用年年成長,仍跟不上如雨後春筍增加的治療項目。台灣整體藥費支出早已偏低,新藥預算更是嚴重不足,不但零成長,甚至還負成長。
財務衝擊下,造成新藥給付審理流程頻頻卡關,許多國外原廠新藥因台灣議價空間小,使得引入時程拉長、健保給付條件越趨嚴格。許多效果良好的藥品,卻因支出費用高,在健保現有預算限制下,只得限縮藥品的給付範圍,讓可使用的病人族群也連帶限縮。
無法與國際治療標準接軌的台灣

新藥納入給付前都得先進行「醫療科技評估」(HTA),意即評估新藥引進是否具有成本效益,但常常因財務衝擊大,在醫療科技評估(HTA)這關就被擋了下來。依據2019年藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)報告顯示,僅3成癌症患者所需用藥能獲得健保給付。
影響的不僅是個人減少延長生命機會,也讓台灣用藥標準大幅落後先進國家。根據統計,台灣新藥從申請日到入健保給付生效,如癌症等重大疾病創新藥物,平均審查需超過700天;而鄰近國家的日本,則是在60-90天內。
尤其,相較於食品藥物管理署核准的藥品適應症,台灣健保給付的藥品適用範圍,因為預算相對限縮,僅部分適應症可以納入健保,未納保之適應症的病人必須自救苦等審核通過。換句話說,台灣人一旦患重大疾病,可能只有三個殘忍選擇:一是使用既有治療控制病情苦等新藥納保;二是賣車賣房自費使用藥品換取生命延續;三若金錢耗盡最後只能放棄治療。反觀日本,新藥給付不僅時間快速,甚至是依照仿單所有的適應症都給付,民眾可以使用到依照仿單給付的最新藥品。
環環相扣下,台灣標準治療早已和國際嚴重偏離。政府對於台灣醫療政策要有前瞻性的思考,應全面檢討醫療資源利用效率,增加新藥預算以加速新藥新科技納入給付,為台灣民眾謀求新藥可近性及最佳醫療選擇權利。