當台灣被WHA拒於門外(三):假定台灣可以進入WHA的六大議程報告

當台灣被WHA拒於門外(三):假定台灣可以進入WHA的六大議程報告
Photo Credit:姜冠宇
我們想讓你知道的是

有別於傳統醫療外交僅只是資源不對等的給予,運用策展與公共活動等宣傳吸引到有思想的國際人士,是新一代年輕人可以展現創意與跨域能力的絕佳途徑,也是有效的做法。要讓國外社會討論台灣,就要先讓他們認識台灣。

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2018年的世界衛生大會(WHA)於5月21日在瑞士日內瓦舉辦,而台灣則是第二年被拒於門外。對於這樣的困境,有一群人選擇主動突破,他們是無國界醫院團隊。

其中親臨日內瓦、最後成功進入會場的姜冠宇醫師,為關鍵評論網撰寫了系列文章,與讀者分享此行的經驗見聞。第三篇,姜醫師介紹在無國界醫院的展覽當中,台灣如何嘗試在場外,回應WHA的六大議程。

延伸閱讀:

展覽一開始:防疫戰略地圖
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首先強調的是無國界醫院的名稱,來自WHO宣導「疾病無國界」的主張,同時也隱含著WHO應該不對任何國家設下政治的屏障。而從一樓開始,就是以台灣的疾病防治現況為主,包含肺結核與愛滋病,還有今年麻疹全世界疫情地圖配合桃園國際機場的所有航線,呼應去年Nature雜誌(原文見此:Clock is ticking for WHO decision over Taiwan)所說的台灣是交通運輸重要結點,若成為防疫漏洞是足以影響整個環太平洋涵蓋的國家。

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展覽的目的也不是在於強調台灣的醫療世界最棒,而是強調我們的努力與合作意願。不若美國已經是消滅肺結核的國家,台灣的肺結核被稱為是國病,這是自光復時期大舉移民帶來的疾病盛行,直到今天雖然還未達到控制目標(每年發生率每十萬分之30以下),但是這十年間隨著肺結核篩檢與感控設備提升,已經有很長足的進步。現在的肺結核新發生病例幾乎都是非純粹肺結核案例,多是免疫缺陷所引起的案例。

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WHO對全球防疫的原則是希望90/90/90原則,一個疾病控制良好的地區,疾病診斷率應達到90%,這90%中至少有90%獲得治療,接著之中至少有90%獲得追蹤並良好控制。隨著診斷工具演進,第四代combo test已經可以快速診斷且精確度高,但是因為成本頗高要上千美元,所以在台灣健保給付下無法引入這診斷工具。但是以台灣的統計成績來說,台灣已經是接近90/90/90原則穩定控制的區域。

其實要達到這標準,除了診斷工具,還有就是疾病污名化的因素,在亞洲就可以明顯比較出,社會人文知識普及率越落後的國家,診斷率越低,不是他們真的性保守或病人少,而是不敢求診或早期就醫,在台灣有人歸咎愛滋人口年輕化或診斷率提高,是年輕人太開放或是同婚議題造成。這是不對的,我們只是符合WHO的精神去曝光這些數字才得以讓他們接受治療並減少感染機會,認同婚姻平權和接受多元性向,才有助於控制疫情和降低疾病負擔。這是診斷工具進步外另一個重要因素。

另一個極端,中國每年WHA通報自己HIV診斷率100%,這個強國的做法是這樣:他每年每既定區域都設定診斷率母數為2,000人,今年做到這2,000例後,多出的案例就「刪掉」。是專家都心知肚明,診斷率的母數不是這樣估的,在WHO有自己官方提供的矩陣換算方式。

菁華展區:台灣回應WHA六大議程
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其實無國界醫院的菁華展覽內容是有策略的,因為現實是台灣無法進入世界衛生組織大會報告,所以內容就假定原本台灣可以進入WHA報告的議程。但是這樣內容還是很多啊,所以更精挑細選點,我們以需要資訊分享的國家為導向,策略性的在未開發國家、開發中國家、進步過家、熱帶國家、環太平洋國家等方向撰寫六大議題,進而挑選了本年度WHA議程中的「風濕熱/風濕心臟病」、「蛇毒」、「流感」、「輔具」、「婦幼營養」和「行動醫療」。

風濕熱/風濕心臟病(Rheumatic fever/Rheumatic heart disease)的病裡機轉,是傷口(常見是口腔衛生不佳導致之傷口,如蛀牙等)的金黃色葡萄球菌等透過血液感染,先引起菌血症或心內膜炎,抗生素治癒後再來一波自體免疫反應,因為這些病菌遺留的M protein太像自身結締組織,導致肌腱和心臟瓣膜等受到自己抗體攻擊。整體而言,這病理機制明顯是很間接的,教科書上是說轉為風濕熱/風濕心臟病的發生比例佔所有該菌血症人口的3%,所以要到盛行想必是衛生條件極為不佳,「貧窮」與「擁擠」的區域,也就是那些正從未開發至開發中階段的國家。台灣當然也走過這段路,所以這是我們最能先分享的第一議程,該內容由國內風濕熱權威呂鴻基教授撰寫。

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上圖為台大醫院小兒科部的統計,在早期小兒科病床資源不多,從曲線可知在病患總人數不高的情況下,風濕熱病患比例最多可以高達20%。而情況的轉變,是後來推行了RF program(風濕熱疾病預防及衛教計劃),除了針對危險族群分類後每三周或四周執行社區盤尼西林注射計劃,已及各鄉鎮都有衛教宣傳及風濕熱預防合作診所,以及台灣口腔衛生的改進,在2000年後,台大醫院小兒科部的病人,即便因為在健保開辦之後病人數急增,但是風濕熱病患比例已經是0。在此之後沒,有新發生風濕熱小兒病患。

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由上圖可以看見,台灣自2009之後不再有小兒風濕熱新發生病例,此疾病在台灣已經被消滅。

蛇毒則是分享給熱帶國家的。說道蛇毒,當然一定要提台灣醫學史上杜聰明博士的蛇毒血清研究。除了台灣毒蛇種類繁多及台灣累積的學術,對於台灣今年假定能報告給WHA的內容,是要提及即便台灣成為開發中至已開發國家,年輕世代醫療人員比較少有接觸毒蛇案例的經驗,毒蛇咬傷的死亡率仍可壓縮至為千分之一。這是要表達全台灣的急診醫學訓練是有傳承而且紮實的。你可以想像一個毒蛇病患送來,如果不熟悉其治療SOP(或說protocol,醫學慣例治療步驟),輸給時間或是傷口處理不當,當然容易導致死亡。所以這也是呈現台灣急診的訓練水準與成就。

流感則是分享給環太平洋國家的一個重要訊息。上面有提到,展覽的一開始,是從傳染病疫情地圖加上桃園國際機場航線傳達疾病無國界的概念,而流感正是最好說明的典型疾病。如去年台灣春季流感爆發,美國今年也是B流爆發,世界各國也都為季節流感所苦。不同於台灣,每年各國(尤其歐洲)在疫苗覆蓋率不佳的情況之下,經常演變為併發流感重症(沒有足夠免疫力導致嚴重肺炎,先是流感病毒的免疫反應嚴重浸潤肺部,接著呼吸到病菌二次在浸潤環境感染,抗生素選擇複雜,克流感趕得及感染後48小時內使用之外也要多重抗生素治療),最後變成呼吸衰竭、插管接呼吸器,甚至心肺完全喪失功能,而需啟動葉克膜。

當然,台灣急重症應付這類病患的經驗與資源是非常豐富的,在展覽中29歲男性即便經歷流感重症,最後也是移除葉克膜與拔管,他今天與正常一般人行動能力沒有兩樣。

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當然台灣在流感領域的賣點不只是治療,還有預防。台灣擁有三座生化廠,是生產疫苗的潛力資源,像是H5N1與H7N9的疫苗,在台灣就有自行製造。這潛力與生產力,在台灣無法參與任何WHO名下環太平洋傳染疾病防禦及抗藥性評估組織的情況下,當然是世界的損失。

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輔具在進步國家很值得一提。輔具本身初衷是讓殘障人士能回歸社會,成為完整的人。但是除了輔具的設計,資源的分配也非常重要。如果完全遵照自由經濟市場,輔具分發中心都集中在台灣北部,那麼中南部殘障人士就享受不到資源,無法回歸社會提供生產力,也同時反饋社會加重國家疾病負擔。

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婦幼營養由國內營養師所撰寫。這是WHA今年比較特別的議程之一,是給那些開發中正在經歷人口擁擠且營養不良的國家,而婦幼營養在經濟學上可以代表一國的政策團隊實力。台灣做法值得各種國家參考的,有學童普遍營養午餐政策、營養專業介入校園、減少學童營養不良或是速食引起肥胖。另也強調有善媽媽哺育的成績,雖然母乳哺育非絕對最佳選擇,要依照母親情況而定,媽媽好母乳品質才會好,但是台灣還是有45%母親有良好基礎哺乳,這歸功於台灣友善哺育空間,制訂相關法律,推廣在各公共場合的母乳哺育。這進步價值,是做給全世界的示範。

  • 婦幼營養特別主題導覽請見:

第六主題是「mHealth」,是Mobile Health行動醫療的縮寫。在上一代是「eHealth」,指的是像病歷電子化等醫療數據上傳雲端,隨著智慧手機apps的開發及穿戴裝置的創新,這些大數據可以開始運用於遠端偵測每個人的健康狀況,這對我們慢性疾病的控制是很有意義。其實根據去年Lancet醫學期刊的進步國家醫療品質評比,台灣於傳染病控制的醫療水準是世界有目共睹的。但是在近年台灣醫療品質遭受挑戰、表現不好的,就是老人家的慢性疾病,包含高血壓、糖尿病、癌症等等。

在台灣,健保被老人慢性疾病吃重,因此退步評第為45名。除了要發展長照系統,用智慧科技解決社區老人衛教接受度不高與自我照顧不佳,也減少這些慢性病人依賴前往醫學中心求診,是非常重要的。Mobile Health在台灣其實有非常多創新團隊有產品研發出來,但是限於台灣健保市場,大多先轉往人口多、利基大的地方(如歐美或中國)先銷售。要怎麼讓創新回留台灣市場,也是目前台灣懸而未決的挑戰。

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這次的世界衛生組織大會主題是以全民健康覆蓋為主,除了檢視各與會成員的健康政策,也對未來各國健康制度的推行賦予期待,設立里程碑。台灣當然就是拿出全民健保來報告了,除了滿意度,在諸多進步國家的保險之出比較,台灣支出負擔是驚人的低(當然因此隱含著台灣醫療勞動被壓榨的事實),但是還是強調這些財務是建立在醫療優勢上的。除了台灣處理WHO最關切心血管疾病的內外科技術是世界領先之外,在台灣的急重症資源,隨著醫學中心的蓬勃發展,現在台灣已經到達每兩人就有一張病床,這可以解釋在當出八仙塵暴時可以承受住大量傷患(尤其燒燙傷病患是最耗人力的一種)。

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台灣的醫療外交實力

展覽行程最後的房間裡,是講台灣於各地國際醫療的故事。有日據時代以來的醫療基礎和品質維持,台灣的技術和資源也足以輸出他國。不管是短期進駐醫療團隊,或是觀光醫療,民間團體或醫學中心等級,這些故事的總支出超過80億美元。一個這樣小的島嶼,能發展到近乎醫療外交上的超級強國,何以在世界衛生組織中沒有地位?這個房間所要帶來的應該是這樣的省思。

有別於傳統醫療外交僅只是資源不對等的給予,運用策展與公共活動等宣傳吸引到有思想的國際人士,是新一代年輕人可以展現創意與跨域能力的絕佳途徑,也是有效的做法。要讓國外社會討論台灣,就要先讓他們認識台灣。這次吸引到不少當地有思想的意見領袖及前來參與世衛大會的國際相關專業人士,這些人回去他們自己的生活環境,也能影響周邊的人們,促成台灣突出,進而被討論。

展覽全內容白皮書

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本文經姜冠宇授權刊登

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航