「社會安全網」怎麼做:紐約的社區強制治療與台灣的差別在哪?

「社會安全網」怎麼做:紐約的社區強制治療與台灣的差別在哪?
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我們想讓你知道的是

在整體心理衛生的投入,如果不以類似日本心理健康法的精神去明定經費投注的GDP佔比,或類似菸捐明定心理衛生業務投注所需要的財源,包山包海的業務都得做,卻沒有資源,最後就是很難把事情做好。

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文:李俊宏(精神科醫師)

同樣的問題打從小燈泡事件以後,就被諮詢過好幾次,中央、地方、民間都有,台灣這個社會有個傾向,發生事情,大家都在問怎麼做「社會安全網」?但沒人問錢怎麼來?或者就有人寫出陳意很高的方案,幾年過後,卻發現根本難以好好執行。

「三軍未動,糧草先行」是很基本的概念,首先,你得考慮你的三軍是誰,誰去協調運作,接著是糧草在哪裡,計畫寫得很完美,不一定有辦法執行,關鍵就在於支援整個系統運作的人力、物力、財力是否足夠讓計畫順利運轉。

紐約的社區強制治療與台灣的差別在哪?
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上圖是紐約針對社區精神疾病個案的作法,有執法單位(所以危機處理出勤時有警員陪同)、外展危機處理團隊(含公衛護士、社工、警消,由精神科專科醫師督導)、跟社區心衛中心(心衛中心主任可以簽報緊急安置),經由通報、評估、介入轉銜到合適的單位。

乍看之下,跟台灣的編制很像,但仔細去看執行內容就知道,他們的外展處遇比我們精緻很多,不會像我們想像多聘社工或是公衛護士就能解決問題,社會安全網的團隊組成一定包含警政、衛政、社政,在紐約,這個團隊由縣市首長任命人選組成,中心主任位階等同局處首長,橫向連結由市政府協調、去順暢運作。

而且,他們這類的治療,背後還有法務單位的背書,檢察官跟法庭經由申請發給強制治療命令,執行單位可以減少不少司法訴訟的風險。

這跟台灣扔給衛政單位,請衛政單位去協調的作法是完全不一樣的。

例如,在台灣要做社區強制治療,就是醫院花錢自己做、去把自己的功德值點滿,要警察協同,寫單子,層層上轉,最後派員合作,要社會局介入,社工打電話,等回音,最後資源下來,被告,那是你家的事情,反正被告是醫療人員的義務。想也知道這種搞法一定會有問題,功德主豐沛的縣市或許還可以,功德主缺乏的縣市就做不到。

再來,則是錢的問題。

在〈當精障者與家庭都累了,難道我們只剩下「強制住院」這個選擇?(下)〉一文中提及紐約啟動的降落傘計畫,讓出院的患者能接受危機服務(幫患者裝上降落傘),不會直接被扔到社會上去自生自滅。

三年期的經費是五億多元,移動式的危機團隊(就是危機外展處理)服務人次七百人,以紐約八百多萬人口對照台灣的兩千四百萬人口,經費至少得三倍才有機會涵蓋全島,就算台灣人工便宜打個折,換算上交通成本(紐約是大都會),也不見得省到哪裡去。

更可怕的是台灣的「精障列管人口」,光台北市一地就上萬人,對照服務人次就知道,若真要做什麼「到宅服務的社會安全網」,恐怕得投入幾十億甚至上百億的經費。

在台灣,不先調整前端的前置性因素,要做到是不可能的。

那麼,該怎麼做?

讓患者跟家屬看到精神醫療的好處,才有可能繼續留在醫療裡面

首先,得先鬆綁目前對於精神科醫療的限制,或是增加費用去挹注心理衛生醫療,台灣的重症精神疾病治療模式根本跟不上現代精神醫療的改變,近年來新藥持續進展,副作用較少、效果一樣好的藥物推陳出新,但台灣基於健保管控藥價,精神科一直被列為重點管控對象,於是患者沒有經過好好的諮詢、衛教、給藥、評估,許多家屬在社會污名化的影響下,對精神科的藥物畏如蛇蠍;這幾年其實心理從業的專業人力豐沛,但對於心理治療的給付跟限制,我們還停留在十幾年前,當國外都在講整合式治療時,台灣的重症精神疾病患者,進到門診都是給藥,自然不見得能獲益。

以現行對於精神科「藥價」、「治療」的管控,根本就是第三世界國家的等級。

讓患者跟家屬看到精神醫療的好處,才有可能繼續留在醫療裡面。當大多數的患者是所謂「不須列管」的病患時,才有可能去做「社會安全網」。

否則,就算增加社工人數,能增加多少?夠用嗎?

再來,是台灣的教育系統得把精神疾病的衛教納入國民健康相關課綱裡面,一般民眾得增加對於精神疾病的健康識能,這種去污名化才是真的,加拿大溫哥華規定12年級畢業前100%要接受心理衛生與健康課程,包括去污名化與求助、求醫管道,民眾沒有真正瞭解,很難成為協助打造心理健康的合夥人。

最後,得修改心理衛生的體制,從紐約經驗就可以看得出來,在行政疊床架屋、各有專業本位的情形下,沒有專責機構、協調平台與足夠的行政位階是不可能做出什麼像樣的「社會安全網」來的。給予足夠的行政編制、人力、物力與財源,而不是在現行的行政架構上去要求新的業務,才有機會能順利運轉這個危機處理系統。

在整體心理衛生的投入,如果不以類似日本心理健康法的精神去明定經費投注的GDP佔比,或類似菸捐明定心理衛生業務投注所需要的財源,包山包海的業務都得做,卻沒有資源,最後就是很難把事情做好。

我們現在的制度也有「社區強制治療」,我幾次在通訊為文提到社區強制治療的執行困難在於法令、行政、資源,這些不突破,講「社會安全網」也只是講講而已。

末了,我附上我們教科書上的一頁,或許,我們都可以想想這是烏托邦的想像?還是到達這個理想前,政府是不是得仔細評估,投入該有的資源?

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本文經作者同意授權轉載,原文發表於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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