PTSD曾經只是越戰老兵的惡夢,如今成為人類痛苦的共同語言

PTSD曾經只是越戰老兵的惡夢,如今成為人類痛苦的共同語言
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回顧過去,似乎PTSD在20世紀末觸及了我們當中的一些東西,好像這個診斷概念舉起了一面鏡子,反照我們自身,揭露了人類意識是如何破碎。

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文:大衛・J・莫里斯(David J. Morris)

創傷文化

某種程度上而言,1980年後的創傷歷史,就是70年代初期羅伯特.史畢哲提倡的方法論勝利的延續。正如PTSD國家中心(於1989年創立、包含七個校區的體系)的執行主任馬修.弗里德曼在1988年的採訪中解釋的,大多數PTSD診斷的先驅都將之視為一種「心理疾病,而非生理疾病」。作為PTSD國家中心的第一位主任,弗里德曼的任務就是將PTSD帶入精神醫學主流,而這個主流從1980 年代起就逐漸關注精神疾病的生物學特徵。因此,全世界研究PTSD的機構都受美國VA和國防部的利益和預算投入的影響,往往傾向於探索PTSD的神經學或生物學基礎,而非這種疾病的精神分析、文化、跨文化方面。

創傷的敘事越來越無關政治和內在的精神衝突,更多的是關於壓力荷爾蒙和神經元突觸化學反應的內容。這種預算導向的現實也造成了一種研究傾向,也就是研究單一美軍退伍軍人的掙扎,並將其結果應用到全球人口。

1983年,國家還在對抗那些與越南有關的痛苦問題(包括使用橙劑〔Agent Orange〕的後果,就是美軍在東南亞廣泛使用的一種有毒農藥),國會下令VA進行一項研究,全面性評估戰爭對越南的影響。美國越戰退伍軍人再適應調查(National Vietnam Veterans Readjustment Study,NVVRS)研究發現,有15.4%的越戰老兵在當時的研究中被診斷為PTSD,31%的老兵一生都承受PTSD之苦。美國越戰退伍軍人再適應調查的研究有助於建立現代創傷研究的統計基礎,而且至今仍然是一種流行病學的基準。

然而,正如有關越南的一切,美國越戰退伍軍人再適應調查也有爭議,其資料和意義都可以或多或少地重新評估,正如有關刺殺甘迺迪的華倫報告(Warren Report)那樣有爭議。2006年,哥倫比亞大學的流行病學家重新研究了調查資料,並且得出結論後認為,越戰老兵終生罹患PTSD的機率接近18%。隨後,一位最初做實地採訪的哈佛大學心理學家,再次檢查資料,發現美國越戰退伍軍人再適應調查誇大了PTSD的患病機率大概300%。他認為研究之中的很多老兵「基本都生活得很好」。

聽到這些爭論(《科學人》〔Scientific American〕有大量報導)會帶來一種切身的感覺:我們關於創傷的知識是多麼難以捉摸,精神疾病診斷又是多麼主觀,即使現代神經科學擁有很大的進展。在這些統計資料的爭論當中,有某種超越數字的東西,某種超越了這場直到現今仍是美國史上最漫長的戰爭的具體細節。

美國越戰退伍軍人再適應調查的爭論所創造的,無非就是PTSD自身的神話,亦即被廣泛接受的戰爭故事,這種故事太過邪惡,對心靈太過有害,逼使社會最終站起來承認創傷是一種人類疾病。類似於19世紀的南北戰爭,越南戰爭撕開了美國社會沒有癒合的一道傷口。我們反覆審視這些舊的傷口,多少就像患有PTSD的個體反覆審視他們的創傷。前往伊拉克,以第一人稱目睹美伊戰爭,教會了我很多事,其中之一就是越戰及其造就的分裂,或許一直與我們同在。越戰及其影響打開了智識、政治、文化經驗方面的新途徑,而我們至今仍在摸索那些途徑。2000年,與詹森總統不和的國防部長羅伯特.麥克納馬拉(Robert McNamara)發表了一篇名為〈無止境的爭論〉(Argument Without End)文章,這是他第二次重新思考戰爭,文章的標題似乎就描述了關於越戰的心理影響的爭論。

除了精神醫學近來注重生物學之外,還有一種更大的社會興趣在討論PTSD主要是一種腦部變化,由內部化學過程所主導。倘若發現了一種PTSD的潛在生物學基礎,倘若這種基礎可以像憂鬱症一樣,在今天被描述為「一種腦部的化學失衡」這樣地清楚,那麼與PTSD相關的汙名就會被消除。不僅如此,倘若可以找到一種創傷後壓力症候群的「治癒」方法,那麼整個社會就不必再費心於試圖處理導致創傷的事件——這些事件的根源就是社會的不公。通常而言,受到創傷的人是弱勢而被剝奪權利的,正如艾根多夫指出的,任何真誠地為解決PTSD問題而做的嘗試,都必然要始於減少人類的創傷源頭:戰爭、大屠殺、折磨、性侵。

羅伯特.利夫頓呼應這種看法時說道:「道德問題始終存在,在這裡,這些問題是和政治問題不可分的。我認為某些心理學家可能錯誤地認為那只是一種技術問題。」事實上,越戰退伍軍人反戰組織最初的一群領袖很擔心,創傷後壓力症候群本質上變成了一種可處理的醫學問題,就像狼瘡和關節炎一樣,而這種結果等於鼓勵政府發動戰爭並進行虐待和屠殺。

在1995年於《美國精神醫學雜誌》上發表的一篇文章似乎處理了這種緊張關係。作者瑞秋.耶胡達和亞歷山大.麥克法蘭(Alexander McFarlane)主張,「想要將受害者的地位正常化的人們,與想要將PTSD定義為一種精神疾病的人們之間出現了衝突。創傷性壓力領域的未來取決於承認相互對立的事項和案例,自從這種診斷得到確立、理論的不一致得到澄清、概念問題得到改革之後的十五年裡,這種對立就出現了。」也許不該感到意外,兩位作者在承認了利夫頓、沙坦及其同事的工作之後,轉而認為科學勝過其他探索創傷後壓力症候群的方式。他們總結道:「如今,PTSD在精神醫學分類學中的位置已經完全確立了,而科學的發展應該為這個領域提供組織上的哲學。」

重新關注腦科學並非毫無缺點。主要的缺點之一就是不重視倖存者的高度主觀感受,這種經驗很難傾聽,也很難納入科學的測量之中。而且由於PTSD是由外部事件引起的,因此理所當然,它比起思覺失調或躁狂憂鬱或其他任何心理疾病,都更不太可能是一種「腦部活動」。然而,反觀今天創傷研究的領域,我們清楚地意識到,腦部顯影技術並沒有被視為一種有用的工具,而是一種通向倖存者心靈的窗戶。經常可以聽到今天的研究者,聲稱希望這樣的技術能夠一勞永逸地「證明」PTSD的存在。我們生活在這樣一個時代,硬科學凌駕於其他學科之上,而人文時常被視為一種奢侈的追求;這造成了一種臨床文化,尤其是在精神醫學界當中。這種文化傾向於將神經科學視為理解人類經驗的不二法門,這種臨床文化使用化學語言來描述患者的痛苦,比如「滴定」患者對「延長暴露」治療的情緒反應,好似一個人所遭受的心理疾病之苦可以像個化學方程式一樣。

在某些人看來,這種生物學思維的巔峰到達荒謬的程度。正如PTSD國家中心一位VA資深臨床醫師最近跟我開的玩笑:「跟我聊聊戰爭,這樣我就能對你進行海馬迴移植。」就像在紐約開業的一位精神分析師威廉.諾曼德的說法:「精神醫學已經從無腦走到了無心。」一位廣受歡迎的作者及神經學家奧立弗.薩克斯這樣說:「我們所有人都有自己獨特的心理世界——自己內在的心路軌跡和面貌,對我們大多數人而言,這些都不需要明確的神經學『關聯』。」1979年,當代神經科學的黎明時期,諾貝爾獎得主艾瑞克.坎德爾(Eric Kandel)也發表過類似的觀點,他說一切學科都需要「反學科」來推動人類知識的發展:「神經學的觀點儘管更滿足科學需求,但是顯然不如精神醫學那些軟性觀點更有存在的意義。」人類心智或許是自然界最複雜的造物,無論如何,都不應該依賴於單一學科去解釋它的整體性。

在耶胡達和麥克法蘭的文章發表的同時,出現了一種日漸增長的意識,也就是某些觀察者所謂的「百憂解時代」的到來。這個時代是基於生物學的物質主義,以及一種對現代藥物及其解決越來越多個人問題的信念。個人問題在此之前都沒有被視為是心理疾病。在精神科醫師彼得.克拉馬的暢銷書《神奇百憂解》中,他描述了一些受藥物影響的患者「並沒有以轉化的形式治癒疾病」。基於對這種轉化的經驗,克拉馬開始將百憂解視為一種「裝飾性藥物」,這個詞精準地描述了美國新型心理健康文化背後的驅動力,這股潮流越來越將患者視為消費者,並且想盡辦法滿足其需求。新的導向對精神醫學產生了深刻的影響。在百憂解開始出現的1987年到2007年之間,被診斷罹患心理疾病的美國人增加了幾乎250%。

現代創傷精神醫學一直受到美國人對心理疾病態度的變化的影響,百憂解問世不久,一些醫生聽聞同行們用這種藥物處理憂鬱症效果顯著,於是也開始給PTSD患者用「選擇性血清素再吸收抑制劑」(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,下文簡稱SSRI),即百憂解所屬的一類藥物。這類處方有時被視為「去標籤化」的基礎,選擇使用SSRI 的原因是這種藥物已知的副作用較少,而且似乎可以減輕與PTSD相關的情緒麻木症狀。樂復得(Zoloft)是1991年出現的一種SSRI,如今已經成了治療PTSD最常用的處方藥,而且是第一種獲得美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)許可治療的藥物。

與一種特定心理疾病相關的藥物也對另一種疾病有效,這偶然的發現最終變成現代藥物研究的典型,如今,主要的製藥商都承認,他們並沒有以生物學「目標」去研發新藥。對於使用SSRI治療PTSD而缺乏科學依據,受此困擾的不僅僅少數從業人員。2007年,在VA 的要求下,享有聲望的美國醫學研究院(Institute of Medicine)調查這種情況,並發現「對於所有調查的藥物類型,都沒有足夠的證據證明其對PTSD治療的療效」。換言之,對於PTSD的藥物治療,結論依然未定。

除了這些科學知識中的巨大分歧之外,社會大眾對於生物學就是未來的信念依舊逐漸增強。隨著像百憂解這類「裝飾性藥物」的蓬勃發展,人們定義心理疾病的門檻也戲劇性地降低了,而PTSD這個概念卻在文化中越來越普及。正如一位牛津大學的精神科醫師最近所言:「社會已經不再沉默忍讓了。」1992年,世界衛生組織(World Health Organization)將經過些許修改的PTSD內容納入了國際疾病分類(International Classification of Diseases)的綱要中,這是全世界使用最廣泛的診斷工具之一,這一步實際上保證了創傷後壓力症候群得到全世界的接納。

作為一種同情的形式,以及一種與暴力受害者相關的概念,PTSD最終被證明為一種著實強而有力的連結。一位新罕布夏州(New Hampshire)曼徹斯特的臨床醫生和律師認為:「創傷後壓力症候群是90年代的心理疾病,隨著今天大量PTSD的個案得到診斷,它已經幾乎算是一種迅速成長的產業了。」

自1980年以來,創傷研究領域最大的挑戰之一就是出現了越來越多的處理方式。正如90年代的百憂解,PTSD起初是一種精神醫學趨勢,後來變成了一種文化現象,不僅是理解自我的一種方式,也成了詮釋文化和歷史本身的方式。誠然,眾所皆知,許多近來對於PTSD「計畫」的批評,都關注於個體層面的診斷是否變得太過流行、太過強大、太容易被權威專家利用,以及是否這種診斷在本質上是用醫學方式去處理正常的人類災難。1995年,埃墨里大學的一位創傷學者凱西.卡露絲暗示,PTSD看上去無限擴張,她說:「這種分類及其對一種病理的正式承認,提供了一個如此強大的診斷,以至於這種診斷似乎可以包含一切:一下子,不僅僅是對戰爭、自然災禍,還有對於性侵、虐待兒童以及其他各種暴力行為的反應都被理解為PTSD,某些解離型疾患的診斷也被轉成了創傷問題。」

這種診斷的力量如此擴大,甚至連引起它的戰爭都退居其次。回顧過去,似乎PTSD在20世紀末觸及了我們當中的一些東西,好像這個診斷概念舉起了一面鏡子,反照我們自身,揭露了人類意識是如何破碎。當時,PTSD突破了VA的診所,開始以一種相當平民的方式潛入了文化之中。每個時代都有其疾病。流行於1960年代的邊緣型人格疾患(Borderline personality disorder)似乎就反應了許多父母對其子女,尤其是女兒所感到的不安。

到了80年代,愛滋病這個幽靈開始糾纏美國人,某部分是因為當時國家正掙扎於十年前開始的性解放運動的後果。到了90年代,PTSD概念開始擴大,超越了其與越戰的緊密連結,成了一種文化迷因,各種各樣的症狀呈現在各種媒體上,包括90年代回憶錄、非裔美國小說、「見證詩作」、攝影和電影等藝術的興盛。

根據作家、創傷學者羅傑.盧克赫斯特(Roger Luckhurst)所言:「在1980年代PTSD的概念化和概念擴展之後,90年代的電影裡出現了線性敘事的突破—包括倒敘、循環敘事、將關鍵劇情打上馬賽克,只有回顧時才能理解,這種技術某部分是為了表達受創主體的經歷。」像昆汀.塔倫提諾(Quentin Tarantino)的《黑色追緝令》(Pulp Fiction)和哈羅德.雷米斯( Harold Ramis)的《今天暫時停止》(Groundhog Day)都使用一種全新的、分散的敘述方式,將故事拼接成一連串重複的循環中,打亂了時間點,使得情境閃現不僅僅是一種電影技術,也是整個敘事。

在9.11事件幾個月之前上映, 由克里斯多福. 諾蘭(Christopher Nolan)執導的電影《記憶拼圖》(Memento)中,主角李奧納多.薛爾比(Leonard Shelby)在家中遭到攻擊之後,就罹患了一種順向失憶症,使得他沒有辦法創造新的記憶。他只能被迫活在一連串只有十五分鐘的片段裡。據盧克赫斯特所言,他存在於「創傷後的無時間狀態裡,看似時間是隨機、無目的的,但事實上是被一種他不知道也無法控制的強迫性重複所強化。」(強迫性重複是佛洛伊德所引入的一個概念,即倖存者傾向在現實生活和夢境裡重演自己的創傷。)而他僅存的記憶一直糾纏著他,就是關於他亡妻的記憶閃現,而他要為妻子的死復仇。

在一個淒苦的場景中,李奧納多問:「如果我感受不到時間,怎麼能夠被治癒?」這部電影以一個重複的關鍵之處結束,暗示著故事不斷循環,也許會無限繼續下去。李奧納多殺了殺死妻子的「兇手」之一,並選擇了另一個目標。在下一個循環開始之前,他問:「現在,我在哪兒?」

到2011年9月11日,作為一種文化現象,PTSD已經被廣泛接受,並且深入滲透到了助人行業。世貿大樓倒塌之後,大約有9,000名創傷輔導員湧入下曼哈頓地區,處理浪潮般的創傷後壓力症候群。聯邦緊急事務管理署(Federal Emergency Management Agency)花費了1.55億美元提供心理諮詢,為20多萬需要處理創傷和痛苦的民眾服務。讓人震驚的是,只有300人出現,某些觀察員將這種情況歸結於大家在忙著清理下曼哈頓地區,並準備即將到來的戰爭。

儘管這種特定的流行病無法具象化,但如今普遍認為創傷事件的倖存者,甚至那些遠遠地看到創傷事件的人,都會罹患某種形式的創傷後壓力症候群。讓那些奮戰於伊拉克和阿富汗的步兵失望的是,那些無人機操作員,坐在美國有空調的拖車裡操作無人機飛過巴基斯坦的人,如今也被空軍醫生診斷為PTSD。2004年,在那場席捲斯里蘭卡的毀滅性海嘯中,一位杜克大學(Duke University)的精神醫學教授告訴一位記者:「根據從其他大型災難中獲得的經驗,我們可以預測,大約有50%-90%的受災人口將會經歷類似於創傷後壓力症候群和憂鬱的狀態。如果不及時治療,可能會持續很多年。」布希總統和歐巴馬總統手下的國防部祕書羅伯特.蓋茨(Robert Gates)在回憶錄《責任》(Duty)中寫到,他相信「沒有人在經歷過戰爭之後能夠沒有傷痕,沒有某種創傷後壓力症候群的痕跡」。

它曾經只是一群越戰老兵的夢,如今PTSD正如一位研究斯里蘭卡海嘯的觀察員的描述:「它是痛苦的共同語言。」

相關書摘 ▶PTSD的精神創傷:恐怖就像「美」一樣,只存在於觀察者的眼中

書籍介紹

本文摘錄自《凝視創傷:不是每一種傷痛,都能被看見》,三采出版
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作者:大衛・J・莫里斯(David J. Morris)
譯者:吳張彰

幾千年來,有一種疾病從未受到承認;在人類歷史的多數時候,有一種痛苦都是無人所知。那就是PTSD,創傷後壓力症候群(Post-traumatic stress disorder),一個直到近代才為社會大眾熟悉,如今已經遍及世界的精神疾病。

我們常常看到各種媒體報導描述,世界各處都有人深受其害,還有大量的文學、影劇以PTSD為主題,然而如同許多的精神疾病一樣,到底什麼是PTSD?誰會罹患PTSD?

為何海嘯、颶風、地震帶來的傷害較小,倖存者罹患PTSD的機率更低?為何人為創傷或人際暴力,例如性侵、戰爭、家暴,犯罪者是越熟悉越親密的人,創傷的程度就越高?

作者大衛・J・莫里斯,前美國海軍陸戰隊中尉,2004年曾在伊拉克擔任戰地記者,也因此罹患PTSD;他以自身實際經歷PTSD治療、參與三項PTSD研究,並且走訪美國三間歷史博物館,採訪大量的研究者們,嘗試從醫學、歷史、文學、文化等不同領域去探索「創傷」,了解它帶來的餘波與各個階段,從而在喪失與苦痛中找出生命的答案——

思考PTSD的方式有很多種。然而其中最重要的一點,就藏在第一個字母「P」。解離、麻木、覺察,這一切都只能發生在「後來」(post)。在事件發生之後,我們才會驚訝地發現,我們已經不是從前的自己了。承認創傷的存在,接受這個世界上有很多事情可以摧毀我們,才能開始尋找發生的這一切的意義。

凝視創傷
Photo Credit: 三采出版

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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