從賈伯斯的抗癌歷程,探討何謂癌症的補全性及另類醫療

從賈伯斯的抗癌歷程,探討何謂癌症的補全性及另類醫療
順勢療法,位於一間印度瓦拉納西的順勢藥房|Photo Credit: Jorge Royan@Wikimedia Commons CC BY-SA 3.0

我們想讓你知道的是

對於賈伯斯處理甚稱罕見的胰臟神經內分泌腫瘤PNET的治療方式,個人以為實在有一些值得我們學習並引為借鏡之處。在切入正題探討癌症補全性及另類治療前,我覺得針對一般讀者,這裡有必要以深入淺出的方式,來為大家介紹一下什麼是目前強調量身訂製個人化醫療之癌症新觀念。

文:陳敏鋑醫師(華盛頓州立大學醫學院臨床內科教授)

從賈伯斯傳記說起

美國蘋果公司前總裁Steve Jobs在2011年10月不幸因胰臟神經內分泌腫瘤(PNET)不幸過世,其傳記"Steve Jobs"由美國知名之The Time時代雜誌前資深編輯Walter Isaacson執筆的新書於該年10月24日全球同步上市,買書人潮連台灣也是令人側目。該年11月初回台我剛下飛機時,前來接機的賴姓好友戲稱全世界在歷史上可建議把鮮花插在蘋果上來祭奠的名人恐怕只能有三個,偷吃禁果的亞當,由蘋果落地因而發現地心引力的牛頓,以及近代創造蘋果公司藉由Iphone、Ipod、Ipad改變我們每日生活方式的賈伯斯。

細讀賈伯斯傳記一書,他的癌病PNET係在2003年10月(過逝八年之前)即獲得診斷,當時他不採納專科醫師建議進行手術切除,反而他藉由改變日常飲食方式(Vegan Diet),服用草藥(herbal remedies),清洗大腸祛毒療法(bowel cleansing)以及嚐試一些不被認為正規癌症醫療的另類醫治方式,於2004年7月他的病情有了明顯的惡化,這才同意進行外科手術切除。

這件事在賈伯斯傳記撰寫的過程時,他坦白地對Walter Isaacson承認針對延誤病情一事頗有悔恨之意。實在說,我個人對賈伯斯敬佩有加,對其英年早逝也浩嘆不已。對於他整體處理這個甚稱罕見的胰臟神經內分泌腫瘤PNET的治療方式,個人以為實在有一些值得我們學習並引為借鏡之處。首先,在切入正題探討癌症補全性及另類治療前,我覺得針對一般讀者,這裡有必要以深入淺出的方式,來為大家介紹一下什麼是目前強調量身訂製個人化醫療(personalized medicine)之癌症新觀念。

癌症不是單一疾病

於2010年11月出版之"The Emperor of All Maladies"一書中榮獲普立茲獎作者Dr.S. Mukherjee指出時下全球約有700萬人於去年死於癌症,包括六十萬美國人。而在台灣去年有41,046人也因癌病去逝,平均每日有112人死於此病可謂談癌色變。較少人知道的反是,其實每十萬人口標準化死亡率131.6人是較2009年減少0.7%。於過去十年來在國內主要癌症子宮頸癌與胃癌已經分別減少50.6%與34.6%,可是食道癌及口腔癌卻分別增加27.5%及18.2%,宜加以關注。

以上所提及的數據是在提醒我們:癌症不是單一疾病,而是超出了兩百種不同的疾病。筆者身為血液病與腫瘤內科醫師,每一天必須面對的至少有十二種常見之癌病包括肺癌、結腸直腸癌、乳癌......等,所以一般民眾面對癌病時必須有正確就醫,相信醫療專業人士的基本照知。隨著人類基因輿圖(Human Genome Project)於2003年之完成,我們現今知曉人體中大約有23,000個基因,這個數字比以前專家學者所猜測之百萬基因要少得很多。

癌症細究之對頭來不外乎是致癌基因(Oncogene)與抑癌基因(Tumor suppressor gene)的相互消長。一般常見的乳癌癌病化基因約有五十到九十個,而這些基因大多數是較不重要的「乘客」基因(passenger gene),可是有些是舉足輕重的「駕駛」基因(Driver gene)。這些重要的「駕駛」基因於常見癌病中為數通常不超過二十三到三十個,一般又可將此駕駛基因全數整理括類為十一到十四個不同的徑道(pathways)。針對這些不同癌症徑道研發出來量身訂製之治療新藥就是時下常被人掛在嘴邊的癌病標靶治療(Targeted therapy)。

也就是說隨著分子醫學 (Molecular Medicine)、轉譯醫學(Translational Medicine)、臨床癌病研究之進步,正規化的主流癌病醫療方式現今大致上是包括了:外科手術切除、放射線療法、化學藥物治療,標靶治療以及支持性療法。平日當我們聽到某甲的親戚因服用另類療法而獲得末期癌病根治之奇蹟時,第一時間應該捫心自問的不是:到底這是何另類治療之秘方?而是某甲的親戚得到的究竟是哪一種癌病?又為什麼某甲的親戚沒有去看具有正規證照的醫療專業人士比如說癌症外科、腫瘤內科醫師或放射腫瘤專科醫師,其次接著要想知道的是為什麼正規的五大癌症治療方式皆使不上力,而非得要藉助于癌病的另類療法呢?最後再接著來要問的題目也是於此值得自我隨時提醒的是:究竟什麼是癌病的另類療法呢?

癌病的補全性及另類醫療(Complimentary and Alternative Medicine)又可簡稱為CAM,於一般民眾眼中向來帶有神祕的色彩,而且即便於美國也廣為癌病患者使用。根據美國國衛院2007年的調查約有38%的癌病病人曾使用過CAM,可是絕大多數的美國癌症病人都用CAM來輔佐正規的癌症治療方式而非用來完全取代正規癌病醫療。細究開來,使用CAM病人的用心大多係來自希望能加強自我免疫能力、減緩正規治療比如說化療或放療引起的副作用如噁心、嘔吐、或減除癌病疼痛、增進心理建設以及提昇駕馭癌病整體治療取向的自我能力……。

以筆者於台美兩地治療癌病之過去經驗來說,與台灣相較我必須重申在美國一般「絕少」有完完全全放棄正規癌病治療而單單求助於CAM的情況。CAM的確有時候也被用在避免或預防癌病,比如說坊間常見的超劑量維他命、特殊營養補給品之類的產品。

過去常聽人說:「有病治病,無病防身」,這些「自然」(Natural)存在的維他命、營養補給品絕對無「敗害」,其實不然。於2011年公布於JAMA雜誌的美國臨床研究報告指出:於健康男人身上如果令之進服多量維生素VitaminE,七年下來較諸不服用VitaminE之正常男人而言,罹患前列腺癌的比率高出十七個百分點。另一個頗為人知的臨床研究也指出如於吸菸者身上令其服用大量胡蘿蔔素(Beta-Caroene)也會適得其反增加罹患肺癌的可能性。所以說坊間「防癌聖品必無敗害」一說值得再議。

此筆者今日主要針對的是:得到癌症診斷後一般民眾較常使用的CAM來稍做討論。首先由於受訓教育的背景影響所及,個人得先提供一個網址提醒大家多參考,以昭公信。其次,筆者也得承認自己並沒有台灣正式中醫之證照。筆者有的卻是台美兩地西醫腫瘤內科醫師的証照及將近二十七年(包括於1991-1998年在台灣行醫之經驗)的癌症臨床治療經驗,對於癌病CAM臨床研究持續之關心以及每一年超出150個癌病醫學繼續教育CME學分的事實(一般為能延續醫師執照的有效期,每一年於華州醫師得有每年五十個CME的學分)。

至於癌症的補全性及另類醫療(CAM)一般涵蓋的有:

  1. 心身醫學(Mind and Body medicine)如禪坐、瑜珈。
  2. 強調氣、陰陽五行、能量醫療的針灸或氣功。
  3. 推拿、指壓、按摩之物理身體治療。
  4. 生物製藥醫療如服用草藥、沙魚骨粉、PC-SPES等。
  5. 民間傳統醫療如刮痧、拔罐等。
  6. 飲食醫療如Gerson,或Vegan diet等。

底下我們就從CAM在美國歷來的研究概況切入,針對這些不同形式癌病CAM之醫療一一為讀者列述。

美國國會於1992年為因應民眾資訊之需求責求美國國衛院(NIH)成立了另類醫療辦公室(Office of Alternative Medicine,簡稱OAM)。然後於1998年OAM又昇格變成了今日大家所熟知的國家補全性及另類醫療研究中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine,簡稱NCCAM)。之所以提及美國的NIH或是NCCAM絕非是媚外,以為月亮是美國較圓於台灣的錯誤心態所致,而係基於大量研究資金的投入及較有公信力的嚴謹研究態度為主要考量。

有關癌病的心身醫學治療

癌症心身醫療(Mind-body medicine)涉及到的治療方式一般有催眠(Hypnosis)、導引想像(guided imagery)、沉思靜坐(meditation)、瑜珈(Yoga)以及禱告(prayer)。儘管在過去心身醫療用在癌病方面的文獻研究報告並不多見,可是一般癌症治療專科醫師針對其「補全性」方面的助益是多少給予肯定的。如果係由學有專精人士為之,催眠術是可以緩解癌症病人的手術後疼痛,化學治療引起的噁心、嘔吐,也可以緩解病童於接受骨髓穿刺、腰椎穿刺前常見之嚴重焦慮症。

於2011年11月在整合性癌病醫療年會(Society for Integrative Oncology)上公布的隨機監控第三相臨床試驗(Randomized controlled Phase Ⅲ clinical trial)研究也指出於241位接受骨髓或週邊血液幹細胞(HSCT)移植的癌症病人中如果教之禪坐靜思,則病人有明顯的癌症正規治療引起之焦慮或其他症狀之減除,對於病人確有助益。瑜珈術(Yoga)於乳癌婦女病人身上可收致改善體能、增益生活品質、減緩焦慮或憂鬱障礙之功效。針對具有深度宗教信仰的癌症病人而言,禱告一般咸信也具有增強自我控制能力、減輕憂鬱病症或避免自殺傾向的好處。當然,心身醫療一般都是跟隨著正規癌病治療方式,同步使用,絕少單獨使用便可奏效的。

針灸、氣功、能量醫療

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Photo Credit: massagenerds@Pixabay CC0

在所有癌症CAM中針灸(Acupuncture)是被研究最透徹且最被公認是真正具有補全性療效的一項。在1990年代末期美國國衛院(NIH)及食品藥物管理局(FDA)就曾指出針灸對於噁心、疼痛控制及荷爾蒙失調症候(vasomotor syndrome)確有療效且如行之得宜,相當安全,所以不應該被視之為「另類醫療」而應被納入正規醫療之項目。的確於2011年9月UptoDate網站發表的一篇醫療專業文章就指出:於1999年及2008年間公布的二十六篇文獻報告中有二十三篇文獻(88%)就指出針灸作為癌症CAM治療,針對乳癌病人於接受化療後引起的噁心、嘔吐、術後疼痛或淋巴水腫、荷爾蒙失調症候及使用Aromatase Inhibitor(AI)如Femara(Letrozole)治療後所導致的關節疼痛的確有助益。

對於癌症CAM中的氣功(Reiki)就很不一樣了。氣功在美國常被歸類入能量醫療(Energy Therapy)的範圍。用在癌症疼痛控制上或有療效可是要說能收致「發功袪癌」之另類治癌效果則是被高度質疑、爭議的焦點。於新進UptoDate專業網站2011年9月發表的同一篇文章指出關於舒緩癌症病人的焦慮、疼痛及放鬆肌肉、促進血液循環及增進全身舒坦感受(well-being)方面於近六年中發表的五篇文獻上有兩篇是說確有療效的,可是細細研讀這些宣稱有療效的文章方知臨床研究的方法設計(methodology)及研究成果判讀方面是有明確的缺失的。所以坦白來說究竟氣功是真有療效的癌症補全性醫療方式之一或只是提供癌症病人一個「安慰劑」(placebo)的可有可無之舉措,實有待進一步的研究及商議。最無爭議的一個簡單又重要的結論反倒是:氣功不宜被視之為本身就具有抗癌或治癌療效的一種另類醫療方式。

推拿、指壓、按摩的癌症物理治療

早在2,500年前於黃帝的內經中就曾提及推拿是一種醫療的方式。物理性身體治療(physical or Body Therapy)包括有於美國特有的脊椎整拿術(Chiropractor),東方傳統醫學中的指壓及全世界皆習見常行的按摩等皆是癌症CAM的一員。於既往發表的相關文獻上的確顯示出,若作為正規癌症治療的補全式醫治,這些身體理療似乎是可以增進病人的舒坦、鬆弛肌肉、減輕疼痛、焦慮症狀,可是其維持有效的期間甚為短暫一般頂多不超出四週。其實物理性身體治療短暫性有效是本應可想而知的,只是不知為啥,美國或歐洲的醫療工作人員在進行臨床研究之先卻會寄望此等癌症CAM治療方式會具有長遠的治療功效。

筆者於日常醫務中偶爾會見到的是因血小板低下或癌病直接侵襲脊椎骨在先,病人於接受此等身體物理治療之後導致肌肉內血腫塊的形成或加重脊椎之傷害礙及脊髓神經而導致更嚴重的功能喪失悔不可及。新進的臨床文獻報告及專家學者建議一般是操持「不嚴加反對」的立場,所以做為癌症CAM補全性之治療,我們的責任是幫助病人及家屬確認治療之前一切身體,生理,及病理狀況是在可接受的安全界限之內。只要稍有常識的人士一般皆認為此等身體理療絕對不可能成為抗癌或治療的單一主力醫療方式。

生物製劑醫療方式如草藥、鯊魚骨粉

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Photo Credit: monicore@Pixabay CC0

任何超出千年歷史的古老文明國家如中國、埃及、印度、南美印加、美國印地安人皆廣泛使用生物製劑以治百病,癌症治療自然沒有例外。最常使用的生物製劑包括了,靈芝、草藥、動物松果體或胸腺體提萃物劑及鯊魚骨粉...等等。中日韓文化影響所及,亞洲人對於靈芝、蕈類草藥特別寄予重望,很想見到明確的抗癌功效;可是新進的臨床文獻似乎並不這麼認為。

Dr.S Soares 於2002年表的文獻中,蕈類黏多醣(Polysaccharide)萃取物於六十二位罹患前列腺癌病人中令其每日服用一連六個月下來,並未能收致抗癌之功效。至於鯊魚骨粉之所以吸引人們的注視眼光,係基於抗癌微血管新生(Antiangiogenesis)導致卓著癌病治療功效的基礎理論。

常言鯊魚不罹癌病乃係其軟骨內富含此等抗癌微血管新生之物質,所以鯊魚骨粉應能治癌。於2005 Cancer雜誌上及2010年之J of Natl Cancer Inst雜誌中有兩篇文獻指出:於晚期性乳癌及大腸癌病人中或是非小細胞肺癌病人中此等另類治療實無真正療效可以吹噓。筆者於1997年時在台灣任職,猶記得在台大癌症門診長廊中曾看見販售鯊魚骨粉的張貼物也知道自己看過的癌症病人中不乏使用之士,筆者於2011年11月短暫回台時,就不曾再看到或聽到這種另類治療的消息了。

PC-SPES是一種複合式草藥製劑,包含了七種中藥材及一種美國草藥提煉物(Herbal extract)用來治療前列腺癌。PC指的是Prostate Cancer,至於SPES是拉丁文意指「希望」(Hope)。這個複合式草藥提萃物曾風行一時,筆者於1999至2000年參加美國癌症年會 (ASCO)時,PC-SPES都曾是被主流癌症專科人士津津樂道的「一帖好藥」,因為此草藥的確能降低病人的PSA(前列腺癌症血液指標)減緩癌病之進程。沒想到於2002年2月時美國FDA即號令此前列腺癌草藥全面禁賣,其原因是PC-SPES滲和了西藥包含有延長凝血時間的藥物副作用,可能造成病人嚴重出血的危險副作用。這個事例的確提醒了大家要小心號稱「自然」產品的中草藥材可能被滲加了危險的西藥成分,所以使用之前檢驗、求實、防衛之心態不可或缺。

民間傳統醫療如刮痧、拔罐、香精治療

民俗醫療中外皆有,於國內常見的有刮痧、拔罐而在歐美則有順勢療法(Homeopathy),順勢療法係源起於211年前德國醫生Dr. Samuel Hahnemann所倡導。此外香精治療(Aromatherapy)及洗腸療法(Enema Colon Cleansing)也甚常見。對於用在癌病CAM醫療相關發表文獻而言,國人較常用的刮痧、拔罐海外鮮少有人做過大型臨床研究,臨床上我們提醒病人的是有關中性白血球低下時倘若施行此種CAM,可能容易導致發燒及細菌感染,如有血小板低下則須小心出血傾向。

順勢療法(Homeopathy)一般認為可能並無大害,可是對其真正癌症CAM之實質臨床療效,根據2006年Dr. S Milazzo發表在Eur J Cancer的一篇文獻指出,則仍是大有疑問。一般在美國順勢療法都係與正規癌症治療合併同步使用,且皆由專科醫業人士行之。對於民俗醫療中的癌病清洗大腸療法,文獻中曾指出病人有脫水、電解質失衡、腸道嚴重細菌感染的副作用,而真正抗癌功效則未曾有過明確文獻報導,一般多僅限於個案報導咸認只係以訛傳訛而已。

癌症CAM飲食療法如Gerson、Vegan Diet

Vegan Diet雖說行之有年,但是真正新近惹人物議的是:賈伯斯於罹患PNET後自己以Vegan diet求取癌症治療的功效。Vegan Diet飲食療法強調的是多纖維(fiber)少膽固醇(cholesterol)及飽和脂肪(saturated fat)之素食主義。我們在日常臨床上看到使用Vegan Diet的病人是較容易有Vit B12及Vit D之不足。至於Gerson diet癌症CAM飲食療法強調的是新鮮蔬果青菜汁及多種維生素的補給加上低鈉高鉀之素食。

雖說於1995年時有篇報導宣稱於罹患黑色素皮膚癌(Melanoma)病人中如使用Gerson diet可存活較久,可是稍經審閱探究以後,一般臨床癌症專業醫生皆不以為然,認定此篇登在一個不具有公信力雜誌上的文獻是不足以採信的。所以嚴格說來所有有關癌症CAM飲食治療的相關報導大都是停留在個案報導以及一些小型規模的回溯性(Retrospective study)研究報告,而缺乏隨機監控第三相臨床研究之較具公信力及說服性之報導。飲食調養及營養補充於癌症病人在接受正規抗癌治療實是非常重要的一個搭配環節,一般我們多仰賴經過正規訓練,學有專精具有證照的營養師來從旁協助病人以收致最卓著的整體癌病治療功效。

以上零零總總都是筆者的一些淺見以及年過半百歲月滄桑累積下來的一些癌症專業行醫經驗之談,礙於篇幅所限就不再多著墨,如有偏頗之處尚請讀者指教並多加參考兩個既已提供的網址:Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine, National Center for Complementary and Integrative Health,以昭公信並求取一些不損人又利己的癌病CAM相關治療知識。

本文經癌症希望基金會授權轉載,合併兩篇發表於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航