誤用「自來水」幫患者洗腎,台大醫院證實疏失

誤用「自來水」幫患者洗腎,台大醫院證實疏失
Photo Credit:截圖自Google Map 街景地圖
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台大醫院加護病房醫護人員接錯洗腎管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人死亡。

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(中央社)
台大醫院加護病房今(23)日傳出替患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑釀一死。台大醫院證實疏失,強調已檢討改善並向家屬致歉,但證據顯示此意外與患者死亡無關。

聯合晚報今天報導,台大醫院加護病房醫護人員在替患者洗腎時,疑似因為洗腎機器接管標示不清,導致醫護人員接錯洗腎管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人死亡。

台大醫院下午約4時發布新聞稿指出,此案在事發後第一時間已完成檢討並徹底改正系統性流程與設備,同時也主動跟家屬說明表達歉意。

不過,對於患者家屬質疑因洗腎疏失導致患者死亡,台大醫院則表示,由於事關因素眾多,已秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。

台大醫院指出,院方會以專業醫療團隊持續觀察、照顧病人,但因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明,強調再次向病人及家屬致歉,將深切檢討。

《ETtoday》報導,衛福部醫事司司長石崇良表示,俗稱洗腎的「血液透析」主要有兩種模式,一為在固定透析室由固定逆滲透水裝置、管路連接。但若在加護病房有透析需求,病人卻無法移動到透析室,醫院就會採取移動式透析,在加護病房接上管線施作。

在加護病房的透析機也可分為兩種形式,設備較舊的醫院,大多使用「移動式逆滲透水製造機」,將自來水變成RO逆滲透水後,再注入患者體內。設備較新的醫院則多用固定管路,透過醫院逆滲透裝置,再把水拉到加護病房,台大醫院就是採後者。

至於台大醫院是否為國內首例接錯透析機管線的醫學中心?石崇良表示,過去是沒有接獲相關報告,現在一切仍交由衛生局調查,等搞清楚疏失狀況後,才有辦法做進一步的預防。

腎臟科醫師:拿自來水洗腎,可能增加感染風險

(中央社)到底洗腎怎麼洗,為何得用特別處理過的無菌水,腎臟科醫師一一釋疑。三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡今天接受記者電訪時表示,需要洗腎的患者有很多種,包括慢性腎衰竭、電解質不平衡、高血鉀、高血鈣、藥物中毒等患者,但在加護病房需要洗腎的僅以兩類患者居多。

其中一種是尿毒症患者,這類患者每週平均得洗腎三次,若因其他疾病住進加護病房,仍然需要定期洗腎;另一種則是原本腎功能正常,但因為疾病引發多重器官衰竭合併腎衰竭的患者,也需要緊急洗腎。

朱柏齡說,洗腎時要準備洗腎機、洗腎管路以及洗腎藥水,醫護人員會在患者身上的靜脈裝上導管,將血液導進人工腎臟中,透過滲透的原理清除血液中的毒素、平衡電解質,最後再把乾淨的血液輸回患者體內。

由於每一次洗腎都得用到數十桶、甚至百桶洗腎藥水,相當占空間,因此多數醫療院所都會採用濃縮的洗腎藥水,再以大量的無菌水進行稀釋後使用。

朱柏齡解釋,一般來說除了RO逆滲透處理以外,還有過濾細菌、紫外線殺菌等處理程序,去除自來水裡的細菌、雜質、微生物等,才能確保進入患者體內的水分是完全安全的。

朱柏齡指出,自來水如果從嘴巴裡喝下肚,即便有細菌也會在胃部就被胃酸殺死,但洗腎的水若是用自來水,等於拿針筒往身體裡注射自來水,細菌恐直接進入體內、增加感染風險,抵抗力差的患者也可能因此引發敗血症而致命。

腎臟醫學會:洗腎機有其他防護程序,影響不大

不過,台灣腎臟醫學會理事長盧國城接受記者電訪時表示,洗腎機器附有透析膜、過濾系統等兩道防護程序,若醫護人員及時發現、接回正確管路,影響應該不大。

盧國城指出,接錯管線的意外相當少見,因為一般洗腎院所的管路不會經常換來換去,他認為可能是加護病房緊急需要洗腎時,才會急忙接管線、發生意外。

一般來說24到48小時內發現接錯管線影響都不大,若是意外發生一、兩天過後患者的身體才出狀況,應是本身慢性疾病所致。

實際上,洗腎機接錯管線的意外在許多國家都曾發生過,盧國城說,國外有報告顯示,包括香港、越南、歐美國家都曾發生過。

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核稿編輯:羊正鈺