流亡藏人足球隊:當世界都拒絕你的時候,只能永不放棄地繼續奮鬥

流亡藏人足球隊:當世界都拒絕你的時候,只能永不放棄地繼續奮鬥
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我們想讓你知道的是

難民足球隊的存在與能否出場比賽的意義,是這個世界衝突/容忍、競爭/友誼、爭奪/慈悲,戰爭/和平等對立的價值競逐高下的指標,重點不在於比賽的分數,而是測試著我們這些場邊的觀眾,是否有足夠的勇氣來stand #WithRefugees。

文:潘美玲(國立交通大學人文社會學系副教授)

無緣的世界盃

四年一度的世界盃足球賽已經從六月中在俄羅斯開踢了,成為世界媒體關注的焦點,球迷們熱切地為選手們加油,享受著足球比賽帶來的刺激,贏球的快感、輸球的洩氣,比六月豔陽更熾熱,更灼人,全球廣大觀眾沈醉其中,賽事還在進行的過程中,大家屏息期待著世界冠軍的國家隊伍誕生。但大家一定不會注意到,或從來也不知道,6月20日是「世界難民日」。這天是聯合國難民總署在2000年通過,將「非洲難民日」改成「世界難民日」,呼籲世界對於難民處境的重視與救助。從此每年的難民日幾乎有一個關注難民的主題,「尊重」是2001年的第一個「世界難民日」主題,對難民給予應有的尊重,並認可他們也和社會中的一般人一樣,可以做出貢獻。2018年剛出爐的主題是:「沒有比現在更需要的時刻,我們要和難民站在一起」(“Now more than ever, we need to stand #WithRefugees”)。

根據聯合國難民總署的報告,現在也是比以前的任何時刻,記錄到最龐大的流離失所的紀錄,包括國內流離與跨國離開家園的難民,高達6,850萬人。這比英國人口還要高出300萬人,而這個數字是踢入世界盃的小國冰島人口的228倍以上。當前每2秒鐘就有一人被迫流離,難民是我們人類世界衝突或戰亂的後果承受者,卻不見容於國際政治的體系秩序,因為難民的身份或是無國籍的人,在現有以民族國家構成之國際體系中,無法被歸類到任何既有秩序當中,是一種存在但無所歸屬的狀態,人類學家Liisa Malkki稱之為「中界」或「閾界」(liminal)的身份。

「閾界」的概念原是象徵人類學家van Gennep在分析生命通過儀式(rites of passages)時,從原來的社會身份進入到新的社會身份之前的中界階段,這個階段的特色是抽離原來日常的生活結構,因為無所歸屬,對原有的結構就構成了一種挑戰。學者引申這個定義,運用到描述在以民族國家為主體的國際體系中的難民身份的特質,這種「既是人卻又不被當成人」的狀態,與現在正火熱的世界盃足球賽事,成了平行的世界,卻又是當前世界現實的一面鏡像,呈現一個有/無國家身份的對比。此時此刻,「難民的足球隊」也是現在比以前的任何主題更合適書寫。

不可能的比賽

流亡藏人足球國家代表隊是在2001年成立的,當時受邀到丹麥和格陵蘭(Greenland)的球隊進行比賽。整個球員的選拔、訓練到出賽的過程,被以紀錄片的方式被呈現出來,根據英文片名直譯為「被禁賽的隊伍」(The Forbidden Team),而在台灣公視播出時則是用「不可能的比賽」為題。從這兩個片名就看出端倪,目前正在參與世足賽的各國隊伍,除了在球場全心踢球力求表現之外,其他都不是問題,但藏人的難民足球隊,則是除了在球場上全心踢球力求表現之外,其他都是問題,舉凡找到足夠合格的球員、合適的練習場地、能夠「出國」的文件,再加上找到能夠比賽的對手,每一道關卡的考驗,都比球場上的對手進攻更為凌厲。

因為在山城達蘭薩拉集訓,連一塊像樣的平地操場的設施都沒有,只能將就著使用僅有的平坦地面,即便有一半是人車牛群都可以來往通行的路面。球員雖然來自印度、尼泊爾各地的藏人社區,但大半都是業餘生手的程度,雖然請到丹麥的足球教練進行培訓,在只有一個月的時間要將這些球員訓練到夠資格在國際賽場踢球,僅管如此,這些情況還算是某種程度,可以自我掌握,努力改進克服的部分,最大的關卡是球員的難民身份,幾位球員因為缺乏足夠的身分證件,無法獲得簽證,即使練就一身的球技,卻失去了出賽的資格。

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2001年的6月30日西藏國家代表隊終於在丹麥進行了第一場國際足球賽。對手格陵蘭與流亡藏人的政治際遇一樣,都為了自主獨立而持續奮鬥。格陵蘭雖然屬於丹麥國土,大部分是當地原住民的因紐特人,歷經數十年爭取成為自治的獨立政體的奮鬥。這兩個處於國際民族國家體系下的「閾界」球隊,在全場5,000多名觀眾的支持之下,進行了歷史性的球賽,場中飄揚著西藏的雪山獅子旗,雖然西藏隊落敗,兩支球隊則展現了超越國界的友誼。紀錄片中,西藏代表隊的經理在賽後頻頻拭淚而百感交集地表示:「這不單是一場足球比賽,我們要的不只進球的分數,而是為了渴望自由的國家而踢,這點我們辦到了。」

流亡藏人的國家足球代表隊,因為國家地位未被國際認可,所以無法申請進進入「國際足球聯會」(FIFA),以及其他的國際足球協會。直到2013年總部在瑞士成立的「獨立足球聯會」(Confederation of Independent Football Associations, ConIFA),特別是給那些因為各種原因而被「國際足球聯會」排除在外,或未被承認的國家、少數族群、無國籍的人們或無國家的民族的足球隊參加,從2014年開始,兩年舉辦一次世界盃比賽。2018年西藏國家代表隊首次透過該會會員投票通過,得以「外卡」的方式,參與五月底到六月初,在英國倫敦舉辦的獨立足聯世界盃的比賽。這個另類的足球賽,今年有十六個隊伍參賽,包括Punjab隊,是印度Punjab地區所有海外的移民組成的足球隊;也包括在日本的韓裔聯隊(不以國家而是族裔的身份);也有位於南太平洋,備受全球暖化海平面上升而可能失去國土的「土瓦魯」(Tuvalu)國家代表隊等。「獨立足球聯會」成立,試圖超越現代以「國家」為唯一單位的足球聯會,為那些因為身份無緣參與FIFA球員,開放了能夠以球會友的另類國際比賽機會。


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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

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其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

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且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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