《驗屍官傳奇》：受刑人在移出牢房的過程中死了，獄方說「沒有畫面」

薩米不斷說著：「我沒辦法呼吸了！我沒辦法呼吸了！」但矯正人員全都當作沒聽見，覺得這只是薩米想要用計擺脫他們而已。

薩米被銬上手銬並綁上腿部束帶時，矯正人員依然用膝蓋壓住後背，他的肩膀、手臂和腿都被壓制在地。霍姆斯在補充報告中寫道：「薩米．馬修爾從此時開始表現出癲癇或痙攣的徵兆，但反應並不激烈，至多只能說是不受控制的顫抖。他並沒有嘔吐、作嘔或四肢激烈抽搐。」

薩米面朝下地趴在水泥地板上，「像豬一樣被綁起來」，霍姆斯這麼描述。一名女性矯正人員建議將薩米翻成側臥，其他人依言這麼做了，接著他們將擔架擠進牢房中，把薩米搬了上去。所有矯正人員都表示，薩米在前往醫務室的途中還能條理分明地和他們溝通。然而霍姆斯認為這套說辭不太站得住腳。他在與其他監獄人員談話時，得知薩米平常很少與他人說話，就算真的說起話來，也都被認為是在自言自語。好幾個人甚至告訴霍姆斯，他們從沒聽過薩米說話。

薩米一抵達醫務室，就被戴上了遮住口鼻的紙製口罩。他的嘴巴裡有血，人人都知道他過去曾對監獄人員吐口水。雖然每名涉及此案的人都繳交了一份正式報告，但霍姆斯依然不知道醫務室中的人在替薩米戴上口罩後做了什麼事。當時共有六到八人在照顧薩米，其中包括三名矯正人員（因為薩米是死刑犯）、一名護理師與一名醫師。霍姆斯和醫護人員談話時，對方表示他們替薩米量了兩次血壓，但他們的作為僅止於此。他們說薩米的呼吸很淺，但並不吃力。在被送進醫務室二十分鐘後，醫護人員替薩米接上心電圖監測器，螢幕上出現的心律是一條直線。薩米已經沒有心跳了。

霍姆斯在檢視薩米的醫療紀錄時，沒有發現任何與心臟疾病有關的跡象，薩米進入聖昆丁監獄後也從沒有接受與心臟有關的治療。霍姆斯認為獄方的醫師應該在薩米抵達時就替他測量血壓、脈搏與呼吸等狀況，而不是直到宣布死亡時才有所行動。醫師沒有施行CPR，霍姆斯猜測這可能是因為他將薩米的癲癇發作誤判為心臟驟停。

霍姆斯注意到，薩米在失去意識前並沒有因意外或非意外的窒息而引發缺氧（缺氧會使腦細胞死亡）。解剖驗屍的結果顯示，除了可預期的咽喉黏膜內壁充血，薩米身上沒有異常之處。

因離開監獄而無法約談的那名矯正官員負責的是錄影。霍姆斯想要釐清薩米被移出牢房時到底發生了什麼事，以及這些事情發生的順序，若有錄影帶絕對會大有幫助。但獄方卻告訴霍姆斯，錄影機「故障了」，因此沒有錄影帶可看。

在薩米死去兩個半月後，霍姆斯收到了薩米的中性蛋白酶測試結果。若血液中的中性蛋白酶濃度偏高，則表示此人可能有急性過敏反應，這種過敏反應有可能會使血壓驟降，有時甚至可能導致死亡。有的人可能過去曾吃過不少甲殼類與海鮮都沒事，但某天卻突然因為這些食物而產生急性過敏反應，瀕臨死亡。薩米的中性蛋白酶濃度遠超過正常標準，在移出牢房的過程與醫護室中，除了防護噴霧外，沒有其他可能引起過敏反應的物質，因此霍姆斯認為使薩米產生過敏反應的可能是防護噴霧。

霍姆斯隨後在正式的驗屍官公開調查中指出，薩米之死有可能是凶殺案，並列出了所有因素——過度使用防護噴霧、壓在薩米身上的重量壓迫到橫膈膜、薩米說自己無法呼吸、薩米沒有心臟病史，以及缺乏妥善的醫療照顧。霍姆斯確信薩米並非死於意外或者自然死亡，顯然也不是自殺。然而，警方與地區檢察官都不願意起訴，獄方人員在經過內部調查後下了結論，認為薩米是在激烈動作後因體重過重導致心臟無法負荷而死。矯正人員與醫護人員皆不需受罰。到了最後，霍姆斯只能判定死亡方式是不確定。直至今日，他還是對此感到十分遺憾。

「那些矯正官員都是共謀，這整個系統也是共謀，」他說，「我不是在替罪犯或者做了壞事的人說話，我只想用正確的方式做事，而他們做事的方式是錯的。薩米．馬修爾本可以不用死的，他不應該死，至少不該在移出牢房的過程中死亡。」

霍姆斯一再想起他在事件發生後學到的事。「衣服上有徽章的人要你站起來時，只要你不站起來，你就是壞人。有徽章的人要你坐下時，只要你不坐下，他就會覺得受到挑釁，狀況就此變得越來越緊張。監獄裡的運作模式不該是這樣子。他們應該請一位諮商師來和薩米談談，告訴他：『薩米，若你願意移出牢房的話，一切都會變得更好。』薩米已經被關在這裡很長一段時間了，他們都認識他。他們知道他沒受過什麼教育。從學術定義來說，他雖然不是個白癡，但也相去不遠。」

薩米有一個哥哥，住在南美。霍姆斯通知他薩米死亡時，他哥哥無法理解這是怎麼回事。

「薩米不是那種性格暴力的人。」他說。這是事實。

「薩米的體格壯碩，」霍姆斯說，「他因謀殺罪而被關，但除了精神病會偶爾發作外，他不會對任何人產生威脅。」

在薩米死亡的四個月前，加州最高法院意見一致地推翻了對薩米的死刑判決。這是五年來，法院第二次有理有據地推翻直接上訴案件的死刑判決（法院在這段期間判定了八十四件死刑）。推翻判決的主要原因是由於薩米的律師，來自長灘的羅恩．斯利克。斯利克在先前並沒有告訴陪審團，在死者的屍體被發現之前，還有人看到另一名男子離開凶殺現場。他也沒有告訴陪審團，薩米的DNA並不符合警方在死者陰道中發現的精子。事實上，斯利克沒有傳喚半個證人，就這麼放任陪審團作出判決。