作者：彭明輝（前清華大學動力機械系教授）

6月下旬去台北聽「2015 台歐食品安全研討會」，光是聽完上午四場演講，內心就痛苦到不知道要不要繼續聽下去。

回家仔細看行前通知，才發現這場研討會竟然是由歐盟的駐台辦事處（歐洲經貿辦事處）出面邀台灣政府相關單位合辦的，而不是台灣政府主動要辦的（昏倒！）。

第一個講者是歐盟執委會健康及食品安全總署「策略分析與評估處」的副主任Eric Marin，他主講（Keynote speech）「歐盟的食品安全體系如何確保食品安全」；第二位講者是行政院食品安全辦公室副主任蔡淑貞，講「台灣對食品油摻偽事件之危機管理」。兩場演講前後比較，清楚看出來台灣為何會食安問題不斷，而且幾乎注定不可能會有明顯的改善。

人家講的是如何進行「事前風險評估與風險控管」，我們談的是「事發後的危機管理」；人家談的是如何不要讓問題發生，我們談的是問題發生後要怎麼辦。而且，身為第一線主管，屢敗屢戰，卻至今死不悔改──儘管每次出事都有專家學者苦口婆心地建議要進行「事前的、主動的風險管理」，卻從來都不聽。

沒有SOP的台灣，是學不乖？還是不想學？

食安問題複雜得不得了，至少跨農藥、毒物學、食品化學、工業化學、食品加工、風險管理等許多領域，除非你事前積極研擬防範策略與標準流程，將相關資訊與專家名單有系統地分類建檔，也將事發時完整的標準作業流程巨細靡遺地文件化，否則一旦事發時連要問那幾個領域的專家都不知道，更別說是「找對人，問對問題，找對答案」了。

Eric Marin的時間只夠勾勒SOP的概要，我看了就已經嚇呆了。他們不但將科學的部份給整合了進去，連消費者的恐慌、媒體效應、廠商的權益、科學事實與公眾關切程度等政治面的議題也給整合進去了。

譬如，「high safety concern + high public concern」的事件要緊急處理，「high safety concern + low public concern」的事件要在科學證據彙整確實後才可以向媒體公佈，以免傷害無辜的廠商。

食安問題常常是在跟時間賽跑，而且必須兼顧廠商的利益（不要用錯誤的訊息傷害無辜的廠商）與公眾的利益（保護消費者的健康），你必須盡快確知科學證據後下決策以免對公眾的傷害擴大，但又不可操之過急而做錯決策或釋放錯誤訊息而造成消費者的恐慌。

此外，跟媒體互動也需要拿捏，太慢釋放訊息會引起媒體懷疑，而一旦媒體超前政府去釋放錯誤訊息，可能會讓政府沒辦法有足夠時間彙整資訊來做出正確判斷。他們的SOP裡面連這些問題面向都考慮到了。

不只這樣，Eric Marin的SOP裡還包括飲食文化與不同族群的威脅程度分析：事先警覺到每種有害物質可能會進入（或已進入）食物鏈時，馬上要研判出最可能的受害者及其影響（老人、小孩、病患、特定飲食習慣的人口及其社會背景）、地區分布等，以便進一步到現場採樣與分析。歐盟已經將科學、飲食與醫療社會學、媒體與政治分析等因素完整地彙整進他們的SOP裡。

我可以從Eric Marin最後15分鐘左右的時間裡感受到：任何基層執行者只要有五年時間去熟知這些SOP，就可以掌握到過去整個組織匯整進SOP的所有專家知識和經驗。

Photo Credit: U.S. Department of Agriculture @Flickr CC BY 2.0

反觀台灣，沒有完整的SOP，一旦事發，連要問誰都不知道，最後很可能把台大各系的系主任和電視的教授級名嘴全部叫來開會，大家七嘴八舌，卻沒邀到真正知道該問題竅門的專家。

其實，食安事件有如救火，一旦發生事件，最重要的不是專家學者的意見，而是第一線工作者的執行能力。如果沒有SOP而只能等專家會議，會議完後又沒辦法有效地製作出第一線立即可用的SOP，不管你開多少會，第一線照樣火勢一直蔓延、擴大──畢竟，真正在救火的是第一線的工作人員，而不是大學教授或專家、媒體名嘴。

事前風險評估與控管，不懂？還是沒在怕？

台灣有在做事前的風險評估與控管嗎？從蔡淑貞的報告裡，可以清楚看出來：在毒油與偽掺油事件的處理過程中，行政院只有「危機管理」的作法，而根本沒有任何對應著「風險管理」的具體作法。

而且，在蔡淑貞的報告裡，「風險管理」基本上是被當作「未來式」在陳述：院長指示我們是不是可以把危機管理往前多作一點，加入風險管理──已經是最後一張投影片了，還是只從她口頭聽到「風險管理」這四個字，而沒有任何一張投影片在講「風險管理」的現況，我們只能假定現況是「我們正要開始研擬」。

你知道這個發現對我的打擊有多大嗎？

我們常說大陸的食安制度比台灣落伍。你別再這麼說了…

大陸是在2011年初新《食安法》第九條開始確立食安管理將採事前的風險管理，而台灣呢？在順丁烯二酸事件的影響之下，我國食品衛生管理法修正草案才終於在2013年通過，增訂「食品安全風險管理」專章。而今天（2015年）蔡淑貞的報告裡還是沒半張有關「風險管理」的投影片。

聽完歐盟Eric Marin詳盡完備的風險管理SOP架構（事前管理），再聽蔡淑貞的「危機管理」（事後管理）報告，你很清楚台灣政府的具體作法：

事前沒準備，臨事沒辦法，所謂的「分層管理」只不過是：火勢還沒燒到中央時，由地方政府找人開會（地方政府沒有 SOP，不知道專家是誰，首長也沒能力主持會議）；地方政府控制不住火勢時，由衛福部找各部會開會（出席的專家可能是臨時亂找的，大家意見紛歧，搞不出第一線可以用的SOP）；火勢繼續擴大，媒體和立法院都開罵，公民怒火越來越旺，於是改由對食安完全外行的行政院長主持會議，學者越來越大牌，卻不見跟食安的關係越來越近。

解決問題是要找對人，而不是找大官，但台灣永遠都是相信「官大學問大」，會議層級越高，越是束手無策。為什麼這樣的荒唐戲可以一演再演？難道這些大學教授、院士出身的大官們搞不懂「要找對人，不是要找大官」這麼簡單的道理嗎？

問題是，沒有在事前積極地研擬與執行風險管理的政府，就不可能在緊急狀況下突然知道誰是對的專家。於是，火勢越來越猛，卻從來沒有人學會教訓。

台灣官員只要「履歷完備」就可以，沒人在乎你闖過多少禍，沒人在乎你思過改過了沒有，只要「履歷完備」且尊重行政倫理，就可以一路直升到行政院裡去！這樣的文官體系，政府怎麼有可能學會任何事？

事在人為，比利時令人刮目相看

比利時在1999年時爆發戴奧辛食品汙染事件，政府痛下決心，把全部食安管理改為一條鞭的獨立管理機構Belgian Federal Agency for the Safety of the Food Chain，整合從產地到餐桌的所有風險控管，目前有專職人員超過1100人，外加外部約聘僱人員約600人。

報告者是接在蔡淑貞後面的比利時聯邦政府食品與食物鏈安全管理中心管理政策處處長Vicky Lefevre。她腦筋靈活，條理清楚地讓我們看見比利時風險管理機制的完整度，以及如何用客觀的指標衡量這個單位歷年工作成果。

接在比利時後面的第四位報告者是歐盟執委會健康及食品安全總署Policy Officer的官員Stéphane André，年紀很大，他一上台就讚譽比利時的成就令人刮目相看。

留下一個問題給大家想：

其實，Eric Marin也很年輕，可能是50歲左右。為什麼歐陸的人可以在30~40歲就挑大樑，40~50就當家作主，而且表現往往遠超過台灣人？

別說臺灣人笨！我的學生留在美、歐的表現都不輸歐美人，我在劍橋的表現也讓系上老師瞠目結舌（而我沒唸過任何明星學校，沒拿過班上前三名），為什麼我們一回台灣就表現得這麼遜？

因為制度，因為傳承，因為SOP：我們沒有一個有效的制度，可以把過去的經驗和智慧通過制度和SOP交給下一代。

在歐美，每一代都會通過制度和SOP把智慧交給下一代，就像少林第一代祖師臨終時把一甲子功力灌輸給第二代掌門，二代掌門臨終時把兩甲子功力灌輸給第三代掌門，………，第N代掌門把N甲子功力灌輸給N+1代掌門。

歐洲年輕人可以通過制度和SOP很快地學會前輩的經驗和智慧，然後以自己這一代的智慧和經驗去豐富這個傳承。所以，瑞士人工作時間只要台灣人的一半，產值卻是台灣人的2.5倍。

如果我們一直學不會制度，傳承，和SOP，我們的食安問題將永遠比歐洲嚴重，我們的人均產值將很難再有明顯的上升。

本文獲作者授權刊登，原文請見清大彭明輝的部落格

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