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全民健保25週年:「台灣的驕傲」近年為何面臨破產危機?

【核刪制度】專家審查為健保財務與醫療品質把關,為何醫界強烈不滿?

2020/07/31 ,

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TNL特稿

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事實上審查制度與健保支付制度也息息相關,傳統費用審查是因應論量計酬制度而生,當健保支付制度有所變革,也會牽動審查方式。而當總額預算、論人計酬或論案件計酬(如DRGs制度)實施後,醫師和醫療院所自己就會審查診療內容,不用健保署審查。

文:周恬弘(醫院行政管理工作者,任職於嘉義基督教醫院,醫管碩士與健康照護組織博士)

每一種健康保險開辦之後,費用審查/核刪幾乎是不可避免的配套措施之一,《全民健康保險法》第63條就明訂健保署必須遴聘專家,去審查醫療院所的醫療服務項目、數量及品質,並據此核付費用。所以全民健保實施之後,醫療院所申報費用審查一直是健保署的重點工作。衛福部還另訂「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」,作為健保署執行審查作業的依據。

費用審查與健保之所以關係如此密切,主要是因為健保大幅降低民眾就醫的負擔,導致醫療需求與服務量增加,帶動醫療費用的成長;同時在健保論件計酬的給付制度下,也可能誘發醫師和院所提供過多不必要的醫療服務給病人。如果沒有審查機制,健保財務破產是可以預見的,而且可能使得醫療品質與病人安全堪憂。

我聽過一位資深醫師說,他曾審查到同專科領域醫師的案件,發現特定的醫師經常開很多昂貴的檢查(如電腦斷層掃描或磁振造影儀MRI)給沒有適用症的病人做檢查,形同用這些高端儀器做初級的篩檢,情況很浮濫與不妥,浪費寶貴的健保資源,也讓病人暴露在不必要的醫療風險之中。從這個角度來看,健保審查與必要的核刪是維繫健保財務健全與替醫療品質把關的必要措施。健保署也曾公開表示「健保醫療費用審查與核刪制度屬必要之惡 」。

可是原本立意良好的審查制度,為何引發醫界和醫師普遍的不滿?台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟(簡稱醫勞盟)曾經指出,國內「醫療崩壞」與「血汗醫療」最主要的肇因之一,就是健保署對醫療費用不當的管控與核刪。以下將先簡述健保署如何執行醫療費用審查與核刪,並從三個角度了解醫界對此把關措施不滿的原因,最後是對審查制度的展望。

健保署怎麼做審查?回推放大核刪為何站不住腳?

健保署的審查大致可分兩大類,第一類是事前審查,醫師在執行特定醫療處置(如骨髓移植)和使用特定藥物(如標靶藥物)或醫材(如特殊人工水晶體)前,必須向健保署提出申請,經審查通過後才能執行。第二類是事後審查,這是健保署最主要的審查方式,包括隨機抽審與立意抽審。

隨機抽審是健保署從各院所每月申報的眾多案件中,隨機抽出一定比例的案件,送給專審醫師審查,若案件遭受核減,該院所的總核減點數則依健保署公式回推放大核扣。立意抽審則是健保署透過申報檔案分析,找出可能異常的特定案件進行專案抽審,但核刪結果不回推放大。

其中最讓醫師詬病的是隨機抽審案件回推放大核刪的做法,雖然此措施有統計學原理的根據,但前提是抽樣案件數要達到一定的數量才有意義。由於診療的決策者是醫師,因此若要採用回推放大核刪,必須從每位醫師抽審足夠的件數,而且核減點數只能按每位醫師去回推放大,不能擴及其他醫師的案件。顯然健保署的做法並非如此,因此回推放大核刪是站不住腳的。

醫界為何不滿(一):醫療自主權的威脅與喪失

醫療自主權和臨床裁量權是醫師的專業核心內涵,傳統上受到高度的尊重。當一位醫師完成對病人的診療,向健保署申報案件,若所執行的檢查、用藥或處置遭到核刪,在申報醫師眼中,是對其醫療自主性與裁量權的挑戰與威脅。

在傳統的醫病關係中,以醫師為主的醫療人員,針對病人的病情需要,透過其專業判斷自主地行使醫療行為,為病人進行診療。不過在健保的審查下,醫療人員受到許多限制,不完全能夠按照專業自主判斷去診療。比如有些手術或昂貴的檢查必須事先送健保署審查,通過後才能夠執行;醫療院所申報費用後,健保署也會採事後審查,有時候申報項目會遭到核刪,因此醫師在考慮診療項目或開藥時,便會受到核刪經驗牽制,無法讓醫師完全按照其心中理想的品項去執行醫療。

美國的健保公司和公營的健保局在1970-1980年代曾實施多種費用審查措施,對醫師和醫院的案件進行審查,以管控住院件數、住院日數和醫療費用,讓醫師社群深感專業自主性受到侵犯 。

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Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

醫界為何不滿(二):審查醫師有權核刪,卻不須對醫療結果負責

國內健保審查的專家都是由醫院協會和各醫學會推薦、健保署遴聘的專科醫師,具備專業審查的條件。但是問題是,審查的醫師不是診療病人的醫師,沒有親自面對病人,只是在很短的時間從有限的病歷資料去審查案件的合理性,難怪診療的醫師心裡會有「審查醫師憑甚麼對我的病人與診療方式下指導棋」的不平。台大兒童感染科教授李秉穎醫師甚至認為此作法違反《醫師法》第11條「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」的基本精神 。

更重要的是,臨床的結果和責任是由診療醫師承擔,審查醫師不須具名,且完全不用負責,卻握有審查核刪權。尤其在醫病互信日益薄弱、醫療糾紛層出不窮時,防衛醫療勢必增加。診療醫師考量臨床風險希望藉由某項檢查來排除或確認可能的病因,但是審查醫師沒有這層顧慮,若認為不需要而予以核刪,兩者的衝突是一定會存在的。

醫界為何不滿(三):只著眼費用核減,標準不一

依《全民健康保險法》第63條,健保署的醫療服務審查應該包括「醫療服務項目、數量及品質」,但是實際上卻完全跳過品質,只著眼於費用核刪與管控。照理說不必要、不適當、不足夠的醫療服務都可能造成醫療品質的問題,健保專業審查只關心會增加費用的不必要、不適當的案件,並未關切「不足夠」的醫療服務。我猜想健保專審這麼多年來,應該從未有過專審醫師要求某案件必須再多做哪些檢查或處置去提高診療效果,健保署也不會鼓勵審查醫師這麼做。

其實專審醫師一到健保署進行案件審查,很難完全客觀專業。我聽過醫師朋友提到當他在做專審時,健保署同仁會在案件上標註可能有甚麼問題,請審查醫師注意。此外,專審醫師多少難免受健保署導向為費用審查與核減,覺得來一趟總要有一點「成果」,才能交差。

另外一個重要的問題,是審查的標準在哪裡?雖然健保署對於許多臨床藥物、檢查與處置訂有適用症或規範,但是醫療畢竟是一直在發展與往前進的領域,不斷有新的臨床成果與應用產生,一套既定的健保標準恐怕無法適用於如此動態且多元化的臨床情境。

事實上,醫學也有不同的學派,對臨床診療存在不同的見解是常態。許多研究證實,醫師的臨床診療方式受到就讀的醫學院、受訓的醫療機構、指導臨床老師、所接觸的醫療社群、執業地域的影響很大,同一種疾症診斷,經常有不同的治療方法,即使同一科的不同醫師也可能建議不同的療法。這些現象都是健保專業審查所要面對與克服的問題。

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Photo Credit: 中央社
現任健保署長的李伯璋,其身後為全民健保的標誌。

健保署為審查與支付制度做了哪些努力?

上述的問題,健保署應該都清楚,也很努力想做得更好,並曾做出一些改革。健保署自2016年10月起實施「醫院總額醫療費用專業雙審及公開具名試辦方案」,從原本一位審查醫師認定就可以核刪案件費用,改為必須經兩位審查醫師的共識,才能核刪。

此外,健保署也逐步實施醫師具名審查,在專科內部有共識的情況下,從原本專審醫師不具名審查更改為具名審查,實施具名審查的專科也陸續增加;另已著手進行修法,縮減核刪點數回推放大的倍數。

在使審查標準一致,減少審查認知差距方面,健保署持續就現有支付規定予以解釋或說明,並請各專科醫學會與公協會,將其臨床共識與潛規則,經專業討論後提列於醫療費用審查注意事項,且針對醫療專業常見治療模式或手術,採邏輯性編排建立審查指引,並比照藥品給付規定進行編碼,以利資訊化勾稽,提供審查醫師參考。同時透過「健保醫療資訊溝通(VPN)平台」,讓申報醫師得就審查案件與審查醫師做交流與討論。

事實上審查制度與健保支付制度也息息相關,傳統費用審查是因應論量計酬制度而生,當健保支付制度有所變革,也會牽動審查方式。比如論質計酬就是將將治療模式標準化,當臨床診療依此標準執行,便予給付,理論上不需審查。而當總額預算、論人計酬或論案件計酬(如DRGs制度)實施後,醫師和醫療院所自己就會審查診療內容,不用健保署審查。

20年來健保署陸續實施上述各種支付制度,專業審查也隨之鬆綁,審查核刪率也持續下降。從2006年至2018年,醫院、西醫基層、牙醫與中醫各部門的整體費用核減率都呈現下降的走勢,以醫院費用核減率為例,初核核減率從約4%降至0.78%,最終核減率從3.2%降至0.54%,特別是2016年開始實施具名審查後,當年核減率驟降一半。而同期間醫院的申復與爭審成功率,則從18.3%上升至30.8%。

近年健保署愈來愈重視申報檔案分析與立意抽審,由於掌握全國的申報資料,很容易透過大數據的分析比對,找出比較偏離常態的診療行為,再針對這些案件收集更多資料深入審查;或是從某一家院所的異常申報狀況,擴大到各家院所查核,比如健保署最近到各家醫院查核急診費用加成是否有申報不實。這就是健保署所稱的「精準審查」,未來可能成為費用審查的主流。

結語:當支付制度趨向多元,審查重點能否走向品質導向?

國際上主要先進國家的健保費用審查改革大多配合支付制度進行,以多元的支付制度逐漸取代傳統費用審查與核刪。國內全民健保多年來也從論量計酬走向多元支付制度,照理說審查重點不需再著眼於費用管控,而應該往提升品質努力。比如在總額預算制度下,健保署對許多醫院均已設定個別額度上限(即所謂目標點數),這些醫院則不用再進行隨機抽審,但是健保署仍會對其實施專案或精準審查,形同重複費用審查核刪,並不合理。

若健保專業審查能夠以品質為導向,相信更能獲得醫療社群的接受與支持。實際做法必須由健保署與醫界密切合作,由醫界各專科主導,訂定更明確、合理的臨床標準或準則,健保署則據此提供資料與檔案分析,以輔導、而非查弊的態度去與臨床申報醫師討論,從中找出改善的做法,促進醫界醫療品質的提升。

相信這樣的改革方向與健保署近年來的變革是不違背的,在現有的基礎上,邁向更精準、專業主導、帶動品質提升的審查,讓全民健保不只停留在效率(費用)的成果,而能進一步開創品質的奇蹟。

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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