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全民健保25週年:「台灣的驕傲」近年為何面臨破產危機?

【分級轉診】想節省健保開支卻窒礙難行,「價格上限」讓中小型醫院倒一片

2020/07/30 ,

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徐英碩醫師

徐英碩醫師

新光醫院耳鼻喉科主治醫師,喜歡從經濟學的銳利視角看問題。主攻打呼及睡眠呼吸中止,鼻病,眩暈,耳鳴,聽力障礙,中耳炎。世界睡眠手術協會會員、台灣顏面整形外科專科醫師。

我們想讓你知道的是

當健保署把中小型醫院殘殺殆盡後,看到大家都跑去大醫院的「離譜」狀況,想要解決問題。但使用的方法竟然還是用制定上限的方式,即規定每個醫院的「合理門診量」,來推行「分級轉診」政策。

在討論台灣衛福部的分級轉診制度之前,我先跟大家提供個事實:健保開辦以來台灣的中小型醫院——注意,是醫院不是診所——倒了200多間

這200多間醫院的倒閉,代表的不只是這200多間醫院的醫生沒有工作,還包括所有提供這200多間醫院服務的藥廠廠商、藥廠業務、醫材廠商跟醫材業務,當然還有數不盡的清潔人員跟管理人員。所有提供這200多間中小型醫院服務的無數年輕人,通通都失去了工作,也失去了在這個社會向上爬,脫離底薪、翻身的機會。

為什麼這個樣子?其實早在最近自費醫材上限爭議的25年前,健保開辦之初,就設定了這些中小型醫院的診察治療費上限,規定他們就算提供同樣的服務,拿到的錢也不能跟大醫院一樣多。

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台灣的醫療院所層級

按照衛福部的分類,我國醫療院所的層級目前分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所,各級醫院負有不同的照護任務與角色。本文中提及的「大醫院」指的是醫學中心,而「中小型醫院」則是指區域醫院及地區醫院。

觀察四級醫療機構的數量消長,近20年來,台灣出現醫學中心數量增加、地區醫院卻持續萎縮的情形。

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為什麼中小型醫院,難以在健保體制下保有競爭力?

這樣的規定合不合理呢?我們只要回想我們在好市多買東西,跟在路邊的7-11、全家等便利商店買東西,中間的「離譜」價格差異就能夠知道。

在便利商店,你也不用一次買很多,就能拿到跟量販店差不多的產品,甚至還更精緻。但是這樣的服務成本也比較高,他們提供便利性、節省的時間,應該要能夠跟消費者收取相同、甚至更高的費用。而如果你想要拿到比較便宜的東西,就是需要花時間排隊去好市多等量販店,而且一次需要買很多,不像便利商店可以只買一罐飲料或一根香蕉。

同理,中小型醫院提供的是快速便捷的醫療服務,它提供的服務項目、醫生數量可能沒有那麼多,但是你很快就能看到門診、得到服務,開刀不用排兩三個月。

在中小型醫院,你要吸引具有同樣技術的醫生屈居小廟,可能需要給他更高的薪水,而由於服務的病人數量較少,在採購醫材時候叫貨數量也沒有辦法很多,不像大醫院可以拿到比較好的價格。所以中小型醫院提供的醫療服務和醫療器材的價格可能比大醫院貴,這就像你家附近的便利商店會賣得比大批發量販店貴一樣,這才是合理的。

但是健保制定的價格上限,同樣的醫療服務,給中小型醫院的給付硬是比大型醫院要低。結果中小型醫院賺不到錢,賺不到錢之後也找不到人才;沒有人才願意去中小型醫院服務,醫院經營就更加雪上加霜,最後紛紛倒閉。

這種價格上限,造成了中小型醫院提供的服務漸漸在台灣市場上消失,最後就是大醫院人滿為患。因為大家沒有路邊的7-11可以買,全部都擠去好市多量販店。

想節省健保開支推行「分級轉診」,「設上限」卻讓結果適得其反

當健保署把中小型醫院殘殺殆盡後,看到大家都跑去大醫院的「離譜」狀況,想要解決問題。但使用的方法竟然還是用制定上限的方式,即規定每個醫院的「合理門診量」,來推行「分級轉診」政策。

在不合理的給付制度造成這種畸形的結果後,竟然還是用老方法去「規定」中小型醫院門診數量不能太多。這種規定,就像是為了解決現在天氣太熱的問題,把溫度計放到冰雪裡,而不是去開冷氣。這些中小型醫院已經是台灣碩果僅存的,累積了許多病人的信任。病人沒有其他的小醫院可以選擇,通通要擠去這些中型醫院就醫,結果健保還規定竟然還規定他們不准超收,那這些病人要跑去哪裡?其權益如何保障?

正是這種沒腦的政策,才讓一些「離譜」的事情發生。在去(2019)年,台北市立聯合醫院被爆出申報不實,其為達到「門診減量」目標,不跟健保署申請診察費。獨自負擔診察費的虧損,就是為了避免超過健保署規定的門診上限規定。

結果健保署發現了以後,不但不感謝台北市立聯合醫院為大家節省健保開支的佛心舉動,竟然還說台北市立聯合醫院騙他們,要跟台北市立聯合醫院罰錢。罰錢以後,台北市立聯合醫院的醫生和護師拿不到薪水,又爆了一堆離職潮。沒有醫生和護師,這些權益受到影響的病人又要去哪裡看病?豈不是還要擠到大醫院去嗎?

另外也有很多中小型醫院(甚至大醫院也有),為了符合門診量的規定,選擇關閉夜診和假日門診,解僱了許多兼任醫師。所謂兼任醫師,有許多正是自己在外面有診所的醫師,很多在診所處理不了的病人,自己再帶到大醫院來處理。

然而停開這些門診,不僅讓這些本來就自己在做分級轉診的兼任醫師,失去了服務病人的機會,更讓平日需要工作、晚間或假日才有時間看醫生的病人,就醫更加困難。就醫困難就可能會讓小病拖成大病,要花更多的健保支出來解決。結果這種「設上限」、想要節省健保開支的分級轉診制度,長期下來反而讓健保支出增加,使結果適得其反。

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Photo Credit: 中央社

健保署「打擊藥價黑洞」,逼台灣的藥物賣得比糖果還便宜

中小醫院經營不下去還有另一個重要的原因,就是所謂的藥價黑洞。很多民眾就醫的時候發現,有很多藥廠業務在醫院穿梭,便開始質疑這些藥廠是不是跟醫生有利益輸送關係。健保署為了體察民情,把自己放在正義的一方,就創造了一個名詞,叫做藥價黑洞。

於是健保署打著「打擊藥價黑洞」的大旗,逼台灣的藥廠把藥物賣得比糖果還便宜。而進貨量比較小的中小型醫院,就更不可能根據藥物進貨和出貨的價差利潤來經營。

我們先不討論到底有沒有藥價黑洞這個東西。事實上只要你不滿意某個東西的價格,你就可以把它叫做黑洞,比如豪宅黑洞,比如超跑黑洞。這個也黑洞,那個黑洞,大家有沒有想過,沒有黑洞的社會是什麼樣子呢?那就是所有的物資都不夠,因為沒有人會為了沒有黑洞的利潤去生產產品,沒有人會為了沒有黑洞的利潤去蓋豪宅,沒有人會為了沒有黑洞的利潤去做超跑。

沒有黑洞的社會,只能由國家召集不專業的軍人,用我們的稅金,給他們很低的薪水來趕工,就像人民公社一樣。國家製造出來的東西雖然便宜,但是品質很差,無法配得上它的價格。沒有了價格的黑洞,換來了偽造劣質商品的黑洞。但是即使這樣的商品很差,還是供不應求,大家必須靠政府的配給才能拿到,而一般老百姓永遠拿不到,只有特權階級才能優先享有。

這不就是我們很熟悉的共產主義社會嗎?沒有黑洞的共產主義社會就是這個樣子。

強制要求所有的藥物都不可以有藥價差,結果便可能造成藥廠關門或撤出台灣。當病人為疾病所苦,走進診間跟醫生要求開好一點的藥、自費也沒關係的時候,醫生只能雙手一攤,沒有了,自費也買不到了。

當健保署對所有醫療的方方面面都設定上限,我們的醫療環境就會是一個沒有銅臭味,但也沒有什麼好東西的世界。

二次世界大戰之後的德國從廢墟中站起來,只靠10年就完成了經濟崛起,超過英國和法國,靠的是德國經濟奇蹟之父——路德維希.艾哈德(Ludwig Erhard)。他推出什麼厲害的政策嗎?其實他只是在當經濟部長的時候,跑到廣播電台宣布:「從今天起,德國取消所有的價格管制。」就是這樣一句話,讓一片廢墟的德國經濟,10年內就超過了英國和法國。

然而健保20多年來做的是完全相反的事情,也因此讓台灣的醫療短缺、中小型醫院倒閉,讓台灣醫療的可近性退步了20年。這20年,正是台灣經濟失速、中國飛速趕超的時間。我們如果不想讓我們的下一代也遭受同樣的醫療短缺,我們也需要有人站出來告訴我們,健保署是不是能從今天開始,廢除所有的價格管制?

想發展台灣的醫療經濟,健保署要好好反思各種「上限管制」

香港國安法通過之後,很多人認為香港會出現一波移民潮,也有很多人希望台灣能夠吸引香港的專業人士來台灣。畢竟德國的戰後崛起,也是因為有幾百萬的東德專業人士逃難到西德來,這才幫助快速發展了西德的經濟。

但如果你要問我,我真心不希望香港的醫生朋友來台灣。在香港,醫生只要不說政府不愛聽的話,你仍然有很大的執業自由,可以為你的專業訂定合理的報酬。如果他們來了台灣,將會發現你除了有罵健保署的自由之外,醫生的行醫自由竟然比中國還不如。

蔡英文總統和陳時中部長,如果要抓住世界圍堵中國的機遇,發展台灣的醫療經濟,第一步就是要讓健保署放開對醫療行業的上限管制。否則將沒有辦法吸引優秀的人來移民、投資台灣,並發展台灣的醫療經濟。

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航

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